| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Sezaryen Sonrasi Vaji̇nal Doğum | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUMProf. Dr. Metin İngeçAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dr Edwin Cragin 1916BİR SEZARYEN HEP SEZARYEN
ARTAN CS ORANLARISSVD 1990 %19.91996 %28.32002 %12 2003 %102006 %8CS1990 %22.71996 %20.7 1998 %24 2007 %32.8
CS Oranı Ne Olmalı?• WHO: “%10-15’ den yüksek CS sağlık parametrelerinde daha fazla artışa yol açmıyor”• Hem primer sezaryen oranları azaltılmalı, hem de SSVD arttırılmalı.
Analiz Güçlüğü• RKÇ yok• Maternal ve perinatal kötü sonuçlar için geniş populasyonlu çalışmalar gerekmekte• Hasta seçiminde bias
VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEMNIH 2010
VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEMNIH 2010
VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) UZUN DÖNEMAVANTAJLARI• Plasenta previa CS sayısı ile orantılı, 1 CS varsa %0.9, 2 CS %1.7, 3 CS %3 (OKD)• Pl accreta 1CS varsa %0.3, 2CS %0.5, 3 veya CS %2.4 (OKD) • Dekolman plasenta (OKD)• Kronik ağrı, ektopik, ölü doğum, infertilite, sonraki cerrahide barsak ureter yaralanması, adhezyon, perop komp (yetersiz kanıt) • DEZAVANTAJLARI• Pelvik taban fonksiyonu (yetersiz kanıt)NIH 2010
Sezaryen-Pl Accreata İlişkisi Silver RM Obstet Gynecol 2006
SSVD seçim kriterleri• 1 kez alt segment transvers CS• Klinik olarak uygun pelvis• Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı• Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı, • Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı ACOG , 2004veya 2
SSVD Kontrendikasyonları• Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş transfundal cerrahi geçirme• Uterus rüptürü hikayesi• Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik komplikasyon • Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması • İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004• Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi• Hastanın SSVD’ yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005
ACOG 2004-2010
SSVD BAŞARI Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005 • Ortalama başarılı vajinal doğum oranı %60-80.
ACOG 2010 BulletinSSVD BAŞARI
Uterin Rüptür İ.Tipi Rüptür riski (%)Klasik uterin skar 4-9T insizyon 4-9Alt vertikal 0.8-1.1Alt seg transvers 0.5-1 Landon MB Clin Perinatol 2008Rüptür skarı yeri UR tekrarlama oranıAlt segmente sınırlı %6Uterusun üst bölümü %32• Bu nedenle fetus matür olur olmaz CS
Uterin Rüptür%14-33 histerektomi gerekliliği%6 perinatal ölümNIH Consensus 19.3.2010
Uterin Rüptür Risk Faktörleri• Sezaryen sayısı• Önceki vajinal doğum • Doğumlar arası süre• Uterusu kapama tekniği• İndüksiyon
Sezaryen Sayısı 2• 2 CS SSVD başarı %62-75• UR riski %1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79) Miller DA Obstet Gynecol 1994• %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI 1.18-11.5) Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 • Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4’ te birine inmekte• 2 CS’ li hastalar arasında daha önce vajinal doğum yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir• 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS önerilmekte
Tahseen S, BJOG 2009
Sezaryen Sayısı 3 ise! Cahill AG BJOG 2010;117:422-8
Önceki Vajinal Doğum• Vajinal doğum yapmamışsa %63• 1 vajinal doğum %83• 1 SSVD %94 NIH 2010
Tek&Çift Tabaka Kapatma• Tartışmalı• Fark yok • 1 kat kapatma (%3.1) 2 kata göre (%0.5) UR riski fazla (p<.001) iddiasıBujold E,Am J Obstet Gyn,2002
Doğumlar Arası Süre• Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta,< 6 ay %17.4<12 ay %4.813-24 ay %2.725-36 ay %0.9> 36 ay %0.9 Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002• <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD Obstet Gynecol 2001
İndüksiyon İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI 1.75-4.67) Landon MB 2004 UR 1000’ de Spontan doğum 5.2 PG’ siz indüksiyon 7.71 PG indüksiyon 24.5 ACOG, 2002 SSVD sonrası UR gelişenlerin %44’ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010 Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG’ lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir. ACOG Practice Bulletin, 2010
Oksitosin Desteği• UR oranları %0.4 -8• Genel kabul, oksitosin doz aralığı, alınan total oksitosin ve ortalama süre ile UR arasında ilişki olmadığı yönünde.Landon MB 2004
Makrozomi• Vajinal doğum şansı <4000 gr’ a göre azalmakla beraber (%60) denenebilir. UR %1 %1.6. 1• Fetus >4000 gr’ da başarı şansı <%50. UR %3.6. 2• UR riski artışı (RR 2.3) 3• Sonuçta makrozomi şüphesi kontrendikasyon oluşturmamakta, ancak başarı şansı düşük. 1 Zelop CM Am J Obstet Gynecol 2001 2 Elkousy MA. Am J Obstet Gynecol 2003 3 Peaceman AM Am J Obstet Gynecol 2006
İkiz Gebelik• Sınırlı bilgi• %69-84’ e varan başarılı doğum oranları • 535 ikizi inceleyen retrospektif çalışmada; SSVD’ de başarısızlık oranı, UR ve major maternal morbidite fark yok Cahill A, Am J Obstet Gyn, 2005
Makat Geliş• Tartışmalı• Termde elektif CS doğum daha iyi perinatal ve neonatal sonuçlara sahip SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005
Beklenen Doğum Gününü Geçen Gebelikler40 hft’yı geçen gebeliklerde• SSVD başarısızlık artış; (%31.3 %22.2, OR 1.36, CI %95 1.24-1.50)• UR riski (%1.1 %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7 %2.1) artmamakta.41 hft’yı geçen gebeliklerde• SSVD başarısızlık artış; (%35.4 %24.3, OR 1.35, CI %95 1.20-1.53)• UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta40 hft’yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69). Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005
Preterm Gebeler• 1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe, retrospektif• SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86)• UR riski (p=.08) (OR 0.28, CI %95:0.077-1.17) Quinones, Obstet Gynecol, 2005
Grandmultipar Gebeler • Çalışma az• ≥6 doğum, 1’ i CS• Uterin rüptür %0.3 (95% confidence interval [CI] 0.11–0.68)Hochler et al, Obstet Gynecol, 2014
Önceki CS Endikasyonu Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005Önceki Endikasyon SSVD Başarı (%)BPU, ilerlemede yetersizlik 63.5Fetal distres 72.6Malprezantasyon 83.8
Başvuru SırasındaServikal açıklık ≥4 cm SSVD %86 <4 cm SSVD %67 Shipp TD Obstet Gynecol 2000
Anestezi• Rejyonal anestezi;– Vajinal doğuma cesaretlendirebilir– UR şüphesinde acil müdahale imkanıTorri DM, Clin Obstet Gynecol, 2012
Diğer Faktörler• Obesite; <200 (90.8 kg) pound olanlarda 200-300 pound (90.8-136.2 kg) olanlara göre vajinal doğum oranı daha yüksek (OR 3.37, CI %95 1.06-10.76)• Önceki CS’ de postpartum ateş (UR 4 kat fazla)• Anne yaşı (>30 yaş %1.4, <30 yaş %0.5)UR riskini etkileyebilir. • Ancak yeterli sayıda çalışma yok.
İzlem• Doğumun ilerlemesi yakından takip edilmeli• Epidural analjezi kontrendike değil• Sürekli fetal monitorizasyon (UR’ ün ilk bulgusu fetal kalp trasesinde bozulma/bradikardi). İntrauterin basınç kateterinin üstünlüğüne dair veri yok.• CS skarının digital olarak postpartum kontrolü gerekli değil (UR semptom ve bulguları yok ise)
Vajinal Doğum Tahmin Edilebilir mi?• Flamm 5 faktörü değerlendirerek (yaş, vajinal doğum hikayesi, önceki CS endikasyonu, başvuruda servikal dilatasyon ve silinme) 10 puanlı skor sistemi geliştirdi.• Başarı 0-2 puanda %49, 8-10 puanda %95 Flamm B, Obstet Gynecol 1997 • Troyer 4 değişkeni (önceki disfonksiyonel doğum, vajinal doğum sayısı, başvuruda FHR trasesi, indüksiyon) Troyer LR, Am J Obstet Gynecol 1992 • Ancak her 2 skor sisteminin de doğumun başarısızlığını tahmin etmede yeterli sensitiviteleri olmadığı belirlendi. Dinsmoor MJ, Obstet Gynecol 2004
Grobman WA, Obstet Gynecol. 2007
Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisiPrimer elektif CS tercihi• Danimarka %38• ABD %59• İsrail %50• İngiltere %69Kendileri için ise;• Danimarka’ da %1• ABD’ de %17 • Londradaki kadın obstetrisyenlerin üçte biri
Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi• Medikolegal baskı CS oranlarını artırmakta• Dava riskine karşı defansif tıp CS• 2003-2006 arasında önceden SSVD denemesi öneren hekimlerin %26’ sı vazgeçti (ACOG 2004 bülteni??) NIH 2010• 1 CS sonrası SSVD öneren hekimlerin %23’ ü 2 CS sonrası SSVD önermekte (Fransa)Doret M, J Maternal Fet and Neonat Med 2010
ARTAN CS ORANLARISSVD 1996 %282002 %12 2003 %102006 %8CS1996 %21 1998 %24 2007 %32
TÜRKİYE SEZARYEN ORANITC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2012201248
SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010• SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır. • Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir.• Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir.• Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır.• Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.
SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010SSVD Koşulları• Önceki CS alt segment transvers• CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması• Pelvik darlık olmaması• Fetüsün < 4000 gram• Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil CS yapılabilme koşulları• 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması• Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması• Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması
SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010SSVD Kontrendikasyonları • Klasik veya ters T insizyonu olanlar• Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları• Geçirilmiş uterus rüptürü• Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar• Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.
• 1999 - 2003 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu1. SSVD’ a aday grup (n= 285) - Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192) - CS’ a dönülenler (n=93)2. Elektif CS grubu (n=476)• Hastaların %37.4’üne SSVD uygulaması yapıldı• SSVD’de başarılı doğum oranı %67.4
Elektif CS’ a aldıklarımız• 1’den fazla CS• Klasik insizyon, • T insizyonu olduğu tespit edilenler• Başka bir uterin insizyon (myomektomi vb)• Pelvik darlık• Malprezentasyon• Tahmini fetus ağırlığı 4000 gr. üzerinde olanlar• Önceki CS üzerinden <2 yıl geçenler• Vajinal doğumu kabul etmeyen hastalar vajinal doğuma bırakılmadı
Uterin Rüptür 1- SSVD grubunda; 4 (%1.4)- Başarılı Vajinal Doğum: 0- Başarısız grup (CS yapılan): 4 2- Elektif CS grubu: 7 (%1.4)SSVD grubunda 2 inkomplet (bebekler canlı) 2 komplet (1’i İUÖF, diğeri ex)Elektif grupta7 inkomplet (bebekler canlı)• Histerektomi gerekliliği olmadı.• Tüm hastalara primer tamir uygulandı.
Onam Formu
SONUÇ• SSVD başarı oranı yüksek • Acil sezaryene geçme imkanının olması gerekli • Bilgilendirilmiş onam formu ve kayıtlar• Risk faktörleri bireysel belirlenmeli ve minimuma indirilmeye çalışılmalı• Hasta bilgilendirmesinde hekim tarafsız kalabilmeli!!• Hasta istemeli, hekim de istemeli• Türkiye’ de ??????
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUMProf. Dr. Metin İngeçAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fineberg AE, Clin Obstet Gynecol 2012
Sezaryen Sonrasi Vaji̇nal Doğum
Yazar :
Prof. Dr. Metin İngeç
Yıl : 2014
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle