Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
---|---|---|---|
01. | Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta YönetimiDr Volkan HancıDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• Yoğun bakım üniteleri :• Vital fonksiyonlardan bir ya da birkaçının yapay olarak ya da destekle sürdürülmesi gereken hastalar• Sürekli olarak ileri monitörizasyon gerektiren olgular • Ciddi metabolik – elektrolit bozukluğu olan olgular• Yoğun monitörizasyon, bakım, tedavi• Özel eğitimli personel• Hastaların yarısından çoğu cerrahi olgularHancı V, Ozbilgin S, Yoğun bakım hastalarında rejyonel anestezi / analjezi uygulamaları, Türkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2015;8:213-24
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• Yoğun bakım gerektiren postoperatif hastalar :• Operatif aşamanın ve derlenmenin uzun süreceği tahmin edilen hastalar • Organ yetersizliği; kapsamlı, uzun monitörizasyon, solunum desteği gereken hastalar • Önceden saptanamayan ve tahmin edilemeyen klinik durumlar ve aciller için YBÜ yatış ihtiyacı olan hastalar• Standart postoperatif bakım ihtiyacı olan hastalar PACU’ya kabul edilirler. • PACU mekanik ventilasyonu sağlar ve hastanın hemodinamik ihtiyaçları sağlanırTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• PACU’nun YBÜ ile aynı seviyede fonksiyon görmesi gerekli• Geniş kapsamlı multidisipliner bakım hizmeti,• Eğitimli yoğun bakım uzmanları• Kısa ve orta vadeli etkili bakım.• Direkt olarak YBÜ’ e alınmaları önerilen olgular• Karaciğer transplantasyonu, • Kardiyak cerrahi geçiren hastalarTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Endikasyonlar – DEU • MET<4, ASA III-IV, majör cerrahi• Kardiak/pulmoner yüksek risk• Postop MV ihtiyacı• Perop GKS<8• Masif kan transfüzyonu• Postop invaziv hemodinamik monitörizasyon• Perop nonstabil• Preop OSA nedeniyle cihaz kullanan ve/veya ciddi komorbid obez olgular
Yüksek Riskli Cerrahi Hasta• Yaş, ko-morbid hastalıklar, fonksiyonel kapasitenin sınırlı olması, acil cerrahi• Riskli hastaların belirlenmesi• Klinisyenin sübjektif değerlendirilmesi (klinik hikaye, hasta fizyolojisi, cerrahi faktörler, KKY, ABY, KBY, DM, KC-S, malignansi)• Akut Böbrek Hasarı (AKI)• Venöz Tromboemboli• KOAH, pnomoni, solunum yetmezliği Oxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Yüksek Riskli Cerrahi Hasta• Çeşitli skorların kullanılması• ASA• CCI• POSSUM• EuroSCORE• Lee Revize Kardiak Risk İndeksi• Kırılganlık indeksi • Hastanın raporladığı ekzersiz kapasitesi• Duke Aktivite Durumu İndeksi• Veteran Spesifik Aktivite Anketi• Bazı eşik değerler mevcut• Ancak operasyon sırasındaki tüm değişkenleri belirleyemezOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Yüksek Riskli Cerrahi Hasta• Ekzersiz Kapasitesi Ölçümü• Kardiyopulmoner ekzersiz testi• Spirometre, EKG, SpO2, Kan Basıncı• Miyokart iskemisi, Anaerobik eşik, peak oksijen tüketimi• ATh of <11 mL/min/kg, veya VO2 peak <15 mL/min/kg yüksek risk• ATh of <8 mL/min/kg veya VO2 peak <12 mL/min/kg çok yüksek riskOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Yüksek Riskli Cerrahi Hasta• Biyomarkerlar• B-type natriuretic peptide (BNP veya NT-proBNP): kısa, orta vadeli post-op sonuç hakkında prediktif olabilir• eGFR• C-reaktif protein• Kardiak troponinlerOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Yüksek Riskli Cerrahi Hasta• Yüksek riskli cerrahi olguların• Geç veya plansız YBÜ’ne alınımı, planlı YBÜ alınımından çok daha yüksek mortalite ile ilişkili• Cerrahi sonu değerlendirme• Cerrahi APGAR skoru• Kan kaybı, en düşük MAP, en düşük KAHOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Olgu – DEU • 2 y / 12 kilo erkek• Perkutan Nefrolitotomi• Russel Silver Sendromu• ASD Sekundum• Hipotiroidi• Genel Anestezi• Pron pozisyon sonrası, • operasyonun ikinci saatinde;• peak değerlerde yükselme, • tidal volümde düşme,• EtCO2 seviyesinde artma gözlendi• Operasyon sonunda supin pozisyon• Batın sert ve şişkin• Batın içi sıvı ekstravazasyonu
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• Sıklıkla preoperatif ile intraoperatif bakım fragmente olur• ABD’de cerrahi hastalar daima operasyonu yapan cerrah tarafından takip edilir• İntraoperatif hastayı takip eden anestezistler, YBÜ klinisyenleri için faydalı verilere sahip olabilir ve paylaşabilirler• Tahmini kan kaybı• Zor havayolu• İntraoperatif hipotansiyon• Diğer komplikasyonlarTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• Cerrahi Hastaların yoğun bakım yönetimi• Hemodinamik Stabilizasyon• Solunumsal Stabilizasyon• Sıvı-elektrolid tedavisi• Organ fonksiyonlarının optimalizasyonu• Koagülopati düzeltilmesi• Cerrahiye özgü erken ve geç dönem olası komplikasyonların tanı ve tedavisiTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• Operasyondan Gelişte Cerrahi Hasta• Hipotermi• Anemi• Hipovolemi• Asit-baz denge bozukluğu• Elektrolit denge bozukluğu• Koagülopati• HipoalbüminemiAçısından riskler taşımaktadır Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Yoğun Bakımda Postoperatif Hasta Yönetimi• Monitörizasyon• EKG, SpO2, NIBP, IBP• CVP• Arter kan gazı• Tam kan sayımı• Elektrolit analizi• Metabolik panel• Koagülasyon profili Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Tüpler/Drenler/Stoma/Cerrahi Alan• Standart medikal YBÜ hastalarının tersine, cerrahi YBÜ hastalarında • Tüp, dren gibi yabancı maddeler,• Açık abdomen, • Stoma, flep , • Değişmiş anatomi ve komplike cerrahi insizyon gibi• Cerrahi kaynaklı fenomenler vardır.Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Sıvı Yönetimi• Detaylı sıvı yönetimi komplike ve tartışmalı bir konu• Fizik muayene, bu hasta popülasyonunda volüm durumunun değerlendirilmesinde kısıtlı.• Daha invaziv ve noninvaziv çeşitli araçlar• İzotonik sıvının küçük miktarlarda hızlı verilmesi resüssitasyon başlangıcında zaman sağlayıcı• pHnötral sıvılar primer olarak kullanılmalıdır• Massif sodyum klorid: hiperkloremik metabolik asidoz• Albumin: tartışmalı• HEAS gibi kolloidler kullanılmamaktaTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Kan Transfüzyonu• Restriktif transfüzyon stratejileri• Ancak özellikle travma hastalarında, akut ve durdurulamayan kanamalarda; • trombosit, taze donmuş plazma, ES agresif olarak verilmesiTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Mekanik Ventilasyon• Cerrahi hastalarda ventilasyon prensipleri, diğer hastalarda olan prensiplerden genel olarak farklı değildir.• Kardiyak cerrahi YBÜ’leri basınç kontrollü ventilasyonu kullanmaya eğimlidir• Çoğu standart cerrahi YBÜ’ler • Volüm kontrol modlarını (garantili volüm) ya da • Volüm hedefli basınç kontrol modu gibi dinamik hibrid modları (basınç bağlantılı volüm kontrol-PRVC-) kullanır.Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Mekanik Ventilasyon - Puritan Bennett™ 840
Mekanik Ventilasyon – Postop hasta• Tidal volüm 6-8 ml/kg• Normokapni• Yardımlı solunum modları• PEEP 3-5 cmH2OTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Mekanik Ventilasyon - Puritan Bennett™ 840
Ventilatörden Ayırma• Günlük spontan solunum denemeleri ile beraber sedasyona ara verilmesi • Ventilatörsüz gün artışı• Daha az YBÜ ve hastane kalış süresi• 1 yıllık mortalitede azalmaTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Ventilatörden Ayırma• PAV
Ventilatörden Ayırma - PAV
Ventilatörden Ayırma - PAV
Postekstübasyon yetmezliği• Hastaların yaklaşık % 23.5 kadarında ekstübasyon girişimleri başarısız olabilir• Hastane mortalitesini % 30-40 civarına arttırır.• KOAH’lı olgularda NIMV• Yüksek akım nazal oksijen (HFNO) hipoksemik respiratuar yetmezlikli olgularda NIMV ile karşılaştırıldığında sonuçlar benzer• HFNO hipoksemiye bağlı ekstübasyon yetmezliğindeki hastalara rutin uygulanabilirliği ?Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Sedasyon - Analjezi• Ağrı ve ajitasyonun en aza indirilmeli• Deliryum önlenmeli• Cerrahi hastalar: insizyonel ağrı • Analjezi, hasta bakımı için birincil ve başlangıç odak noktası olmalıdır.• Opioid: infüzyon/bolus• Asetaminofen: multimodal tedavi komponenti • Nonsteroidal ajanların, renal fonksiyonları normal, düşük kanama riski olan hastalarda• Deksmedetomidin kullanılabilirTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Sedasyon• Richmond ajitasyon-sedasyon skalası (RASS)Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Sedasyon• Riker sedasyon-ajitasyon skalası (SAS)Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
AnaljeziHancı V, Özbilgin Ş, Yurtlu BS, Ömür Arça D, Gökmen AN, Arkan A, \Yoğun Bakım Hastalarında Rejyonel Analjezi/Anestezi Uygulamaları; Bir Anket Çalışması\,TARK 2017, Antalya, Ekim 2017
Abdominal Kompartman Sendromu• Post-laparotomi hastası• Normal intra-abdominal basınç 5-7 mmHg• İntraabdominal hipertansiyon• Grade I, IAP 12-15mmHg• Grade II, IAP 16-20 mmHg• Grade III, IAP 21-25 mmHg• Grade IV, IAP > 25 mmHg• AKS: IAP >20 mmHg + yeni organ yetersizliğiTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Nütrisyon• Beslenme yetersizliği özellikle cerrahi YBÜ olgularında yaygındır• Çoğu olgu, yatış süresi: 1-2 gün• Nütrisyonel destek ihtiyacı ?• Düşük oranda uzun süreli yatış / daha komplike• Katabolizma ile ilişkili komplikasyonlar• Malnutrisyon – Tarama• NUTRİC skor; NRS 2002• Albumin prealbumin, transferrin • postoperatif olgularda önerilmemekteTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211
Nütrisyon Yolu• Cerrahi olgularında • Enteral Nutrisyon & Parenteral Nutrisyon • Enteral Nütrisyon• ASPEN – ESPEN: 24-48 saat içerisinde EN• Koruyucu etkinlik • İntestinal mukoza, mezenterik kan akımı, MALT• İmmünitenin artışı• Enfeksiyonun azalması• Yatış süresi ve mortalite azalmasıJPEN J Parenter Enteral Nutr 33:277-316, 2009JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211Clin Nutr 28: 387-400,2009
Enteral Nütrisyon• ASPEN 2016• Vazopresör tedavisi altında OAB < 50 mmHg ise Enteral Nutisyon hemodinaminin düzelmesi ardından uygulanmalı JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211
Enteral Nütrisyon• ASPEN 2016:• Vazopresör alan olgularda EN• Barsak iskemisi açısından yakın takip• Abdominal distansiyon, Barsak sesleri, Metabolik asidoz• IAB: Potansiyel indikatör Cresci G, Nutr Clin Pract. 2012 ;27(3):323-34.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211
Enteral Nütrisyon• Enteral Nütrisyon ile ilgili diğer bariyer• İdeal kalorik hedeflere ulaşılamama• Verilen enteral nutrisyon miktarının kademeli arttırılması• Nütrisyonun duraklatılması• Gecikmiş gastrik boşalma• Enteral ürünün tolare edilememesi• Enerji açığının artışı• Kötü sonuç ile ilişkiliEvans SA, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(4):1044-50
Parenteral Nütrisyon• ASPEN 2016;• İyi beslenmiş (Nurtic skor 5 ve altı; NRS 3 ve altı) postoperatif olgularda PN ertelenebilir• Mortalite üzerine ek faydalı etki bulunmamakta• İnfeksiyon, hiperglisemi ve hepatik disfonksiyon riski artmakta JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211
Enteral & Parenteral• Halen pek çok klavuzda YBU’de kabul edilen olgularda ilk 24-48 saat içerisinde EN başlanması önerilmekte• Bununla birlikte ilk 72 saat içerisinde EN’u tolare edemeyen olgularda • Avrupa klavuzları 24-48 saat içerisinde SPN önermekte• Amerikan klavuzları bekleme süresini 8 güne kadar uzatabilmekte (iyi beslenmiş olgularda !!!) The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: An update on current recommenda- tions and implementation strategies. Nutr Clin Pract 29:29-43, 2014 Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Crit Care Med 37:1757-1761, 2009 ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 28: 387-400,2009 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40:159-211
Nutrisyon – DEU – PACU• 152 olgu• NUTRIC skor• SGA, NRI, NRS-2002, MNA, CCI• Malnutrisyon sıklığı• SGA skoru 74 hasta (%48.7) orta dereceli malnutre, 14 hasta (%9.2) malnutre • MNA skoru 92 hasta (%61.8) malnutrüsyon risk grubunda, 50 hasta (%32.9) malnutre. • NRI skoru 47 hasta (%30.9) orta derecede, 102 hasta (%67.1) ciddi malnütre. • NUTRIC skor, 118 hasta (%77.6) düşük skor (0-4), 34 hasta (%22.4) Yüksek skor (5-9).Özbilgin Ş, Hancı V, Ömür D, Özbilgin M, Tosun M, Yurtlu S, Küçükgüçlü S, Arkan A. Morbidity and mortality predictivity of nutritional assessment tools in the postoperative care unit. Medicine (Baltimore) 2016;95(40):e5038.
Proflaksi• Derin Ven Trombozu• Stres ülseri• İnsizyonel enfeksiyon proflaksisi• Proflaksi süresinin uzatılmasının sınırlanmasıTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
MOBİLİZASYON• Erken mobilizasyon• Ventilatördeki gün sayısını• Deliryum sıklığını• Hospitalizasyon süresini azaltırTuran IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) ISBN: 978-605-2396-81-0, Akademisyen Tıp Kitapevi, Ankara, 2018
Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim• KBB Cerrahisi• Ortopedik Cerrahi• Ürolojik Cerrahi• Nöroşirürjik CerrahiTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Serbest Flep Rekonstrüksiyonlu Radikal Baş-Boyun Cerrahisi• Nörolojik takip, serbest flep ve hava yolu izlemi için ameliyat sonrası YBÜ‘ne kabul edilebilir• Komplikasyonlar • Flep yetmezliği, enfeksiyonlar, postoperatif kanama, akut akciğer hasarı (kardiyojenik olmayan pulmoner ödem) ve venöz tromboemboli• Komorbid durumlar• KOAH, diyabet, alkol bağımlılığı, sigara öyküsü, ensefalopati, alkol çekilme sendromuTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Havayolu Monitorizasyonu• Zor hava yolu;Postop komplikasyonlar; yumuşak doku ödemi, kanama, hematom ve bilateral laringeal sinir hasarı:• Ekstübasyon açısından dikkat• Postoperatif yumuşak doku ödemi postoperatif ikinci veya üçüncü günlerde zirve yapar • Spontan solunum denemesini tolere eden olgularda ekstübasyondan önce kaf kaçak testi• ETT balonu söndürüldüğünde steteskop ile hava hareketi dinlenmesi• Hacim kontrol ventilasyonunda endotrakeal balon sönük halde inspire ve ekspire edilen hacim arasındaki fark ölçülür• İnspiryum tidal hacmine karşı ekspiryum tidal hacimde en az 110 mL'lik fark veya % 12 ila % 24'lük bir azalma, daha az havayolu ödemini desteklerTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Havayolu Monitorizasyonu• Solunum sıkıntısı olması veya hava kaçağı olmaması durumunda ekstübasyon 24 saat ertelenme• Ekstübasyonu kolaylaştırmak için steroidler kullanılabilir• Havayolu obstrüksiyonu riski yüksek olan hastalar için elektif trakeostomi önerilirTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Solunum Yetmezliği• Altta yatan • Akciğer hastalığı, • Kardiyovasküler hastalık, • Böbrek hastalığı, • Alkol kötüye kullanımı ve • Malnutrisyon Mekanik ventilasyondan ayrılmada başarısızlık için risk faktörüTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Sıvı Resusitasyonu• Dengeli hacim resüsitasyonu• Hacim aşırı yükü: flep ödemi, mikrosirkülasyonunda bozulma• Hipotansiyon: mikrosirkülasyonunda minimal vazokonstrüksiyon, kan akımında azalma• Artmış flep ödemi ve akut akciğer hasarı / kardiyojenik olmayan pulmoner ödem riski• 24 saatte 130 mL / kg'dan veya intraoperatif olarak 7 litreden fazla alanlarda daha sık ortaya çıkarTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Vasopressörler• Fenilefrin veya efedrin alanlarda intraoperatif vazopressör ile major serbest-flep komplikasyonları arasında anlamlı bir ilişki yok. • Norepinefrin ve dobutaminin serbest flep cilt kan akışını artırabildiği ve norepinefrinden en fazla fayda sağlandığını gösterilmiştir. • Yeterli hacimde resüsitasyon yapılmış bir hastada pröserlerin akılcı kullanımı açısından noradrenalin önerilirTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
İzlem• Risk faktörü taşıyan olgularda Troponin düzeylerinin ve EKG'nin izlenmesi postoperatif erken dönemde önemlidir. • KBB kanseri cerrahisi sonrası sonra yükselen troponin düzeyi 8 kat artmış ölüm riski ile ilişkilir• Cerrahi uygulanan bölgeler kanama, hematom, iskemi veya enfeksiyon belirtileri için izlenmeli• Flep izleminde, Flep rengi, sıcaklığı izlemi, renkli dupleks doppler ultrason ve iğne prick testi izleme yöntemlerinden birkaçıdır• Flep kontrolleri başlangıçta, flep canlılığını değerlendirmek için yarım saatlik veya saatlik aralarlaTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
ORTOPEDİK CERRAHİ• TKR (total kalça replasmanı) ve TDR (total diz replasmanı)• Total eklem artroplastisi uygulanan 30 hastanın yaklaşık 1’inde yoğun bakım izlemi gerekecektir.• Yoğun bakım hizmetlerini gerektirecek risk faktörleri;• ileri yaş, genel anestezi, çoklu komorbidite, intraoperatif veya postoperatif komplikasyonlar, sigara• Postoperatif kardiyak komplikasyon için risk faktörleri • 80 ve üstü yaş, tedavi gerektiren hipertansiyon ve kalp hastalığı öyküsü• MI ve kardiyak arrest gibi ciddi komplikasyonlar tüm major komplikasyonların %7-20'sini oluşturmaktadırTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
ORTOPEDİK CERRAHİ• Altta yatan kalp rahatsızlığı olan hastalar ve büyük hacimli resüsitasyon ve kan ürünleri alan olgular; • non kardiyojenik pulmoner ödem ve atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter gibi artmış supraventriküler aritmi riski altındadır. • Supraventriküler aritmilerin perioperatif gelişimi için risk faktörleri, • atriyal fibrilasyon öyküsü, artmış yaş, ameliyat öncesi elektrokardiyogramda atriyal prematür depolarizasyon görülmesi• 60 yaş üstündeki hastalarda yukarıdaki risk faktörlerinden herhangi biriyle aritmi gelişme riski %18'e kadar yükselir• Elektrolit anormallikleri, hipoksi ve asidoz düzeltilmelidir.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Solunum Yetmezliği• Ciddi pulmoner komplikasyon gelişme oranı %2.6, 30 günlük mortalite %17 • ARDS için risk faktörleri• aspirasyon, kan ürünü verilmesi (TRALI), yağ embolisi veya kemik çimento sendromu, cerrahi alan enfeksiyonu ve sepsisden kaynaklanan akciğer hasarı• 85 yaş üzeri yaşlı hastalarda mortalite yaklaşık %60 • Tedavi ise destek tedavisi ve akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerini içerir.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Yağ Embolisi Sendromu• Mikro sirkülasyonun yağ globülleri ile tıkanması• Özellikle alt ekstremitedeki uzun kemik kırıkları ve alt ekstremiteyi içeren ortopedik cerrahiler• TKR ve TDR'de asemptomatik yağ embolisi insidansı sırası ile yaklaşık %46-65• Klasik YES üçlüsü hipoksemi, nörolojik anormallikler (örneğin, ajitasyon veya hipoaktif deliryum) ve peteşidir.• Ek olarak yaygın damar içi pıhtılaşma, sağ ventrikül disfonksiyonu, biventriküler yetmezlik, ARDS, şok ve ölüm• Tedavi klavuzları mevcut değildir• Sıvı resüsitasyonu ve mekanik ventilasyon ile destek tedavisi• Heparin ve kortikosteroidlerin morbidite veya mortaliteyi azalttığı gösterilememiştirTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Kemik Çimentosu İmplantasyon Sendromu• Hipoksi, hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon, aritmiler, bilinç kaybı ve kemik çimentolama sürecinde meydana gelebilecek potansiyel kardiyak arrest• Sement uygulanmasından hemen sonra veya ameliyattan hemen sonra• Risk faktörleri; ileri yaş, malignite, osteoporotik kemik, böbrek yetmezliği, KKY, KOAH, diüretik kullanımı ve ACE tedavisi• KÇİS, 30 günlük mortalite oranını 16 kat artırırTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Kemik Çimentosu İmplantasyon Sendromu• KÇİS insidansı • çimentosuz eklemler, yüksek hacimli medüller lavaj, çimentolama sırasında intraoperatif kanal aspirasyonu, düşük viskoziteli PMMA ve protezin yavaş ve kontrollü yerleştirilmesi ile azaltılabilir• Hipotansiyon, hipoksemi, anafilaktik reaksiyonlar ve ekleme çimento koyma sonrasında sağ kalp yetmezliği gelişmiş olan hastalar YBÜ'e kabul edilir.• Hemodinamisi anstabil olan hastalarda, sıvı resüsitasyonu ve vazopressör desteği sağlanmalıdır. • Semptomatik hipoksi veya ARDS'de hastalara akciğer koruyucu mekanik ventilasyonla destek tedavisi verilmelidir.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Venöz Tromboembolizm• TKR veya TDR uygulanan hastalarda PE sıklığı 10 kat artar• VTE için risk faktörleri • yaş, immobilizasyon, varikoz ven varlığı, daha önce DVT öyküsü, sigara, hormonal terapi, cerrahinin yeri (diz> kalça) malignite, anestezi tipi, kalıcı venöz kateter veya kalp pili varlığı, cerrahi süre ve eklem replasmanının kendisidir • Sağ ventrikül disfonksiyonunun klinik veya ekokardiyografik olarak kanıtlandığı yüksek riskli hastalar yakın YBÜ izlemine ihtiyaç duyarlar.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
ÜROLOJİK CERRAHİ• Radikal nefrektomi ve sistektomi uygulanan hastaların çoğu, • Hemodinamik instabilite (akut kan kaybı, dalak yaralanması, MI, adrenal yetmezlik (AY), hipovolemi, pulmoner emboli ve solunum yetmezliği gibi) ve perioperatif komplikasyonlar gelişmediği sürece yoğun bakım izlemine ihtiyaç duymazlar.• Sistektomi en yüksek morbidite (%3.2 mortalite) oranına sahipken, bunu nefrektomi, retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu ve radikal retropubik prostatektomi izlemektedir.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
ÜROLOJİK CERRAHİ• Radikal nefrektomi sonrası komplikasyonlar • postoperatif kanama, pnömotoraks (PTX), MI, karaciğer hasarı, pankreatik ve splenik hasar yer alır.• Akut Addison kriz belirti ve semptomlarının izlenmesi önemlidir• AY; hipotansiyon, ateş, hiperkalemi, hipoglisemi, güçsüzlük, bulantı veya kusma ile karakterizedir.• Sol radikal nefrektomi dalak yaralanmalarının ikinci en sık görülen nedenidir. İnsidans, yaklaşık %4.3-%13.2 arasındadır• Postnefrektomi zemininde açıklanamayan hipotansiyon veya hematokrit düşüşü durumunda splenik hasar düşünülmelidir.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
ÜROLOJİK CERRAHİ• Postoperatif hemodinamik instabilite için diğer önemli ayırıcı tanılar • hipovolemi, akut kan kaybı, sepsis, akut koroner sendrom ve pulmoner emboli bulunur.• VTE için risk faktörleri • zayıf fonksiyonel durum, 60 yaşın üzerindeki yaş, 2 saatten fazla anestezi süresi, steroid kullanımı, metastatik hastalık ve konjestif kalp yetmezliğini içerir.• Altta yatan kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalar için ABH gelişme riski yüksektir. • Radikal veya parsiyel nefrektomi uygulanan hastalarda ABH insidansı yaklaşık% 7'dir.Tokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Radikal Sistektomi ve Üriner Diversiyon• Sistektomi, VTE için bağımsız bir risk faktörüdür; diğer risk faktörleri artmış vücut kütle indeksi (VKİ), pozitif cerrahi sınırlar, yaş ve kalış süresinin uzamasını içerir• En sık intestinal obstrüksiyon (% 23), onu ileus (% 18) ve intestinal anastomoz kaçağı (% 3) izlemektedir. • Ürosepsis, üriner kaçak ve üriner diversiyon cerrahisi sonrası pyelonefrit bulgu ve semptomlarını saptamak için özelikli izlem gereklidir.• Ileal konduit uygulanan hastalarda dengeli kristaloid solüsyonların (Plasmalyte, Ringer Laktat) kullanılmalıdır. %0.9 sodyum klorür solüsyonu hiperkloremik metabolik asidoz ile ilişkilidir• Hipervolemi, bağırsak fonksiyonunda zararlı etkilere neden olan interstisyel ödeme sebep olabilir.• Radikal sistektomi sıklıkla ortalama olarak 560 ila 3000 mL arasında olmak üzere ciddi kan kaybına neden olurTokur ME, Hancı V, “Özel Cerrahi Sonrası Postoperatif Yönetim” In. Turan IO, Hancı V (Çev. Ed.), Yoğun Bakım (Oropello JM, Kvetan V, Pastores SM (eds.)) 729-738, 2018.
Nörocerrahi sonrası yoğun bakım• Monitörizasyon• EKG, SpO2, Solunum monitörizasyonu, GKS• IKP, Serebral oksijenasyon• BT değerlendirilmesi• Ekstübasyon• Erken ekstübasyon: Bilinç değerlendirmesi• Yeni nörolojik defisiti olmayan• Tam uyanık, normotermik• Hemodinamik olarak stabil hastada• NRŞ olgularının yaklaşık %10’u postop ventilasyon ve sedasyon ihtiyacı duyarOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Nörocerrahi sonrası yoğun bakım• Sedasyon ve analjezi sırasında• Hemodinamik stabiliteyi koru• Nörolojik değerlendirmeye olanak sağla• Deksmedetomidin, Kısa etkili opioidler• Uzamış sedasyonda IKP monitorizasyonu• Havayolu• Uzamış pron pozisyonu• Makroglossi, hava yolu ödemi• Servikal vertebra cerrahisi• Postop hematom, ödem• Ekstübasyondan önce kaf kaçak testi• Reentübasyon: Teknik güçlük içerir• Kalifiye personel, yeterli ekipmanOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Nörocerrahi sonrası yoğun bakım• Kan Basıncı yönetimi• Hem hipertansiyon, hem hipotansiyon risk• Hipertansiyon: labetalol, esmolol• Kalsiyum kanal blokeri, nitrat, sodyum nitroprussitten kaçın• Hipotansiyon: Hipovolemi-Diüretikler, periferal vazodilatasyon, sersem myokard• Övolomi, normal serum osmolalitesi – İzotonik kristaloidler• Agresif sıvı resüsitasyonu !• İnotrop: Fenilefrin, noradrenalin• Nörojenik pulmoner ödem• Post-op dönemde de karşımıza çıkabilir• Koruyucu ventilasyon stratejisiOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Nörocerrahi sonrası yoğun bakım• Bulantı Kusma• Yaklaşık %40 olguda olur ve IKB’ı arttırır• Ondansetron ve deksametazon ile multimodal tedavi• Sodyum anormallikleri• Hiponatremi• SIADH, Hipotonik sıvılar, serebral tuz tutumu sendromu• Geçici ve kendini kısıtlayan asemptomatik olgularda tedavi önerilmez• Dirençli olgularda: farmakolojik tedavi• Hipernatremi• Mannitol, DI• Sıvı kaybının karşılanması, DesmopressinOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
Nörocerrahi sonrası yoğun bakım• Nöbet ve Status Epileptikus• Postop ilk 48 saatte olguların %20’sinde• Benzodiazepinler, midazolam, lorazepam• Propofol• Fenitoin, LevetirasetamOxford Textbook of Critical Care (Webb A, Angus DC, Finfer S, Gattinoni L, Singer M(eds.)), 2016
DEU - PACU• 16 Ocak 2014 – 5 Ekim 2018 • 4468 hasta• Yatış süresi: 2 saat – 11 gün• Ortalama 24,45±24,49 saat• %86,1 (3847): 1 gün altı• %13,9 (620): 1 gün üzeri• Yaş: 1-101 arası• Ortalama 61,37±21,16 yaş• %0,2: 1 ay- 2 yaş %19,9: 65-74 yaş• %0,7: 2-6 yaş %21,1: 75-84 yaş• %1: 7-11 yaş %11,1: 85 yaş üstü• %2,8 12-17 yaşBölüm Sayı %Genel Cerrahi 1865 %41,7Ortopedi 1458 %32.6Beyin Cerrahisi 507 %11,2Kadın Doğum 184 %4,1Üroloji 160 %3,6KBB 119 %2,7Plastik cerrahi 101 %2,3Çocuk cerrahisi 36 %0,8Göz hastalıkları 19 %0,4Göğüs Cerr 8 %0,2KDC 4 %0,1Radyoloji 2 %0,05Nöroloji, Hematoloji, Pediatri, Enfeksiyon, Göğüs hastalıkları1 %0,025
DEU - PACU• 16 Ocak 2014 – 5 Ekim 2018 • 4468 hasta• Geliş şekli: • %21,5: Spontan• %67,3: Entübe• %2,1: trakeostomi• Mesai saatine göre• %36,8: Mesai içi• %45,1: Mesai dışı- Nöbet
DEU - PACU• 16 Ocak 2014 – 5 Ekim 2018 • 4468 hasta• Sonuç• %86,2: Servise – [yaş: 61,36±21,19 – yatış: 22,18±18,73 saat]• %12,2: yoğun bakıma - [yaş: 60,46±20,95 – yatış: 40,25±45,16 h]• %1,7: Ex - [yaş: 69,65±18,25 – yatış: 26,31±39,20 saat]
DEU - PACUBölüm Sayı % Yaş Yatış süre Servise Yoğun BakımExGenel Cerrahi 1865 %41,7 62,45±16,52 27,50±26,02 %84,1 %13,4 %2,5Ortopedi 1458 %32.6 66,55±23,52 22,22±21,73 %91,1 %7,6 %1,4Beyin Cerrahisi 507 %11,2 54,81±21,08 26,65±30,41 %71,6 %27,6 %0,8Kadın Doğum 184 %4,1 43,98±17,45 15,65±14,30 %95,6 %4,4 ----Üroloji 160 %3,6 65,53±17,48 17,71±13,00 %93,8 %5,6 %0,6KBB 119 %2,7 56,40±18,63 28,06±27,59 %90,8 %7,6 %1,7Plastik cerrahi 101 %2,3 53,51±24,00 18,69±17,90 %95 %5 -----Çocuk cerrahisi 36 %0,8 9,00±4,72 15,17±16,05 %80 %17,1 %2,9Göz hastalıkları 19 %0,4 52,68±25,32 15,84±10,01 %100 ---- -----Göğüs Cerr 8 %0,2 44,75±27,00 18,13±19,75 %75 %25 -----KDC 4 %0,1 50,00±22,65 13,50±12,15 %75 %25 -----Radyoloji 2 %0,05 51,50±30,40 5,0±2,82 %50 %50 -----Nöroloji, Hematoloji, Pediatri, Enfeksiyon, Göğüs hastalıkları1 %0,025
DEU - PACU
DEU - PACU
DEU – PACU – Çalışmalar • SCI çalışmalar• Özbilgin Ş, Hancı V, Ömür D, Özbilgin M, Tosun M, Yurtlu S, Küçükgüçlü S, Arkan A. Morbidity and mortality predictivity of nutritional assessment tools in the postoperative care unit. Medicine (Baltimore) 2016;95(40):e5038.• Baykara N, Akalın H, Arslantaş MK, Hancı V, Çağlayan Ç, Kahveci F, Demirağ K, Baydemir C, Ünal N; Sepsis Study Group. Epidemiology of sepsis in intensive care units in Turkey: a multicenter, point-prevalence study. Crit Care. 2018 Apr 16;22(1):93. doi: 10.1186/s13054-018-2013-1.• Poster Sunumları• Erkan A, Gökel E, Hancı V, İnal DG,\Postanestezik Bakım Ünitesinin Cerrahi Olgularda Preoperatif Bekleme Süresine ve Yoğun Bakım Olgu Profili Üzerine Etkileri\,TARK 2017, Antalya, Ekim 2017• Türkiye’de Yoğun Bakım Ünitelerinde Takip Edilen Hasta Profili: 922 hastalı Çok Merkezli Nokta Prevalans Çalışması• Türkiye’de Yoğun Bakım Ünitelerinde Güncel Durum: 68 Merkezin Katıldığı Nokta Prevalans Çalışması• Postanestezik bakım ünitesinde takip edilen obstetrik-jinekolojik olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi• Russel-sılver Sendromlu Bir Olguda Anestezik Yaklaşım ve Postop Yönetim• Yayın süreci halen devam eden çalışmalar• Current Statement in Intensive Care Units in Turkey: data of 67 centers• The EPIC III (The Extended Prevalence of Infection in Intensive Care III) study• Türkiye’de Yoğun Bakım Ünitelerinde Takip Edilen Hasta Profili: 922 hastalı Çok Merkezli Nokta Prevalans Çalışması• Tez Çalışması• Erkan A, Gökel E,\Postanestezik Bakım Ünitesinin Cerrahi Olgularda Preoperatif Bekleme Süresine ve Yoğun Bakım Olgu Profili Üzerine Etkileri• Ödül• Türk Toraks Derneği 20. Yıllık Kongresi Kongresi ‘’Yogun Bakım Çalışma Grubu’’ Sözlü Bildiri Ödülü, Türkiye’de Yoğun Bakım Ünitelerinde Takip Edilen Hasta Profili: 922 hastalı Çok Merkezli Nokta Prevalans Çalışması.
Sonuç• Postoperatif olguların yoğun bakım takibi• Yoğun bakım genel prensipleri ile• Operasyona özgü bakım prensiplerine• Hakim olmayı gerektiren• Bu prensiplerin akılcı kombinasyonu ile yürütülebilecek• Komplike, çok yönlü, dikkat gerektiren, dinamik bir süreçtir • Hasta seçiminden, Ventilatör tedavisine • Pek çok alanında bilimsel literatüre eklenebilecek yeni katkı fırsatları • Dinamik süreci ile• Yoğun bakımın en tatmin edici alanları arasındadır
Teşekkürler