| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Anestezide İnsan Hataları | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
Anestezide İnsan HatalarıDr. Gözde GürsoyUz. Dr. Mine SarıOcak 2018 Asistan Semineri
• Tramadol yerine tracrium verilmesi• Servis hastasına ultivanın fentanille sulandırılarak uygulanmak istenmesi (Fentanil ultivayı sulandırmak içindir düşüncesi)• Epidural PCA’in santral katatere takılması, hastaya iv bupivakain verilmesiAnestezide İnsan Hataları
• Epidural PCA’den serviste TPN verilmesi• “Hastaya bikarbonat başlayıp esmeron hazırlayın, geliyoruz” cümlesinden sonra hastaya esmeronun order veren hekim ulaşmadan iv yapılıp beklenmesi, bikarbonat yerine potasyum hazırlanması• Hastanın yataktan düşüp kafa travması geçirmesiAnestezide İnsan Hataları
• Bair hugger nedeni ile 2. derece yanık oluşması• Arter kanülasyonuna bağlı dolaşım bozuklukları• “1 cc efedrin yapalım” cümlesi sonrası 1 ampul efedrinin puşelenmesiAnestezide İnsan Hataları
• Epidural kateterden yanlışlıkla neostigmin uygulanması• Epidural kateterden yanlışlıkla roküronyum uygulanması• Ampul benzerliği nedeni ile neostigmin yerine digoksin yapılması• İsim benzerliği nedeni ile eczaneden yanlış gelen ilaç kontrol edilmeyip yenidoğan yoğun bakımda 3 gün boyunca antifungal yerine kemoterapötik ajan uygulanmasıAnestezide İnsan Hataları
Hatalarımızdan ders çıkarmak akıllıca birşeydir. Başkalarının hatalarından ders çıkarmak daha akıllıca birşeydirHillel Segal
‘To err is humanHata yapmak insanlıktırto forgive, divine’affetmek ilahidir
• Sağlık hizmetinden kaynaklanan olumsuz sonuçların önlenmesi ve iyileştirilmesi Hasta güvenliğiVincent C. Patient Safety. 2nd ed Oxford:BMJU Books;2010
• Hastane başvurularında komplikasyon %2.9-3.7• Bunların %6,6-13,6’sı ölümle sonuçlanan• İngilterede yılda medikal hatalara bağlı 48000-98000 ölüm, %50’si önlenebilir hatalarKonh LT, Corrighan JM, Donaldson MS. To err is human;building a safer health system. Washington DC: National Academy Press; 2000.
• 19. yüzyıl sonu 1/900 • 1950 3,1/10000-6,4/10000• 1980 sonrası 0,04-7/10000 anesteziye bağlı ölüm• Anesteziye bağlı mortalitede 1980’den beri 10 kat azalma!!!Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257–268. quiz 491–2.
• Anestezi branşı “6 sigma süreci”ne uyumlu sağlık alanındaki tek branş olabilir• 6 sigma süreci nihai ürünlerin %99,99966’sının kusurlardan (milyon başına 3,4) bağımsız olduğu bir süreç olarak tanımlanan, kalite iyileştirmeye yönelik, istatiksel prensiplere dayanan bir süreçVarkey P, Reller MK & Resar RK. Basics of quality improvement in health care. Mayo Clinic Proceedings 2007; 82: 735–739.
• 1984 yılında, 3791 olgu, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve hasta güvenliği• Davaların %31’inde ölüm veya beyin hasarı• Tüm davaların %45’i solunum problemi ile ilgilio Yetersiz ventilasyon (%38)o Özefagus entübasyonu (%18)o Güç entübasyon (%17).• Özefagus entübasyonu: %48 olguda oskültasyonda akciğer sesleri !!!
• En sık ikinci dava nedeni (%21): Sinir hasarı!o Pozisyon, rejyonal blok• 72 (%2) olguda gaz sistemi ekipman hatası, bunların %76’sı ölüm ya da beyin hasarı, en sık hata nedeni ise ekipmanın yanlış kullanılması• 1975 yılından 2000 yılına kadar ölüm ve beyin hasarında azalma mevcuto Pulse oksimetrio Endtidal karbonioksit ölçülmesi
• WHO; “Puls oksimetre projesi”o 2011; Dünya’da 78000 ameliyathane puls oksimetre yoko Düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerWalker IA, Newton M, Bosenberg AT. Improving surgical safety globally: pulse oximetry and the WHO Guidelines for Safe Surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:825-8.
• Komplikasyonlar –bildirilenlerden- 10 kat daha sık• Hastane başvurularının %30’uClassen DC, Resar R, Griffin F et all. ‘Global trigger tool’ shows that adverse events in hospital maybe ten times greater than previously measured. Helath Aff (Millwood) 2011;30:581-589
• Son yıllarda anesteziye bağlı ölüm oranları azaldı• ASA I-II hastalarda: 1/100000• %40 solunum yolu problemlerine bağlı ölüm• İngilterede hava yolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranı 5,4/1.000.000• Bildirilmediği için ölümler gösterilenden fazla olabilirCookTM,WoodallN,FrerkC.FourthNationalAuditProjectMajorcomplica- tions of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106:617–631.Schiff JH, Welker A, Fohr B, et al. Major incidents and complications in & otherwise healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.37 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014;113:109–121.
Honardar, M. R., Posner, K. L., & Domino, K. B. (2017). Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia, 125(6), 1948-1951.
Türkiyede durum…• Türkiye’de yaklaşık 10.280 - 99.000 arası ölüm (hesaplanan) ???• Tıp dışı 4797 gönüllü: %10’u, o 462 sağlık çalışanı: %69’u “tıbbi hata ile karşılaştım”• Sağlık çalışanlarının;o %44’ü “hasta güvenliği ile ilişkili bilgi sahibiyim”o %20’si “hasta güvenliği konusunda bilgi sahibi değilim”o %57’si “meslek yaşantısı sırasında hata yaptım”• Aşırı iş yükü ve iş yükü zorlaması• Hastalara ayrılan sürenin yetersizliği• Kurumda hasta yükünün çok olması• Sağlık çalışanı eğitim yetersizliği• Hemşire sayısı azlığı
Dünya’da hasta güvenliği
Anestezide hasta güvenliğine dair…
Hasta güvenliğinde temel kavramlar• Hasta güvenliği:Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ya da sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının ortadan kaldırılması ya da azaltılması• Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata):hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenilmeyen sonuçlardır. İşleme bağlı hatalarİhmale bağlu hatalarUygulamaya bağlı hatalar
Hasta güvenliğinde temel kavramlarTıbbi hatalar:1) İlaç hataları: %34-56 önlenebilir!2) Cerrahi hatalar: Her 50 hastadan birinde!3) Tanı koymada hatalar: Deneyimsiz kişilerde daha sık!4) Sistem yetersizliğine bağlı hatalar5) Diğer..
Güvenilir sağlık hizmetinde engeller..• Maksimum performans sınırlarının zorlanması • “Sanatkar” yaklaşımından takım oyuncusu yaklaşımına geçişte zorlanma • Güvenlilik stratejilerinin sistematik yaklaşımları içermek zorunda oluşu • Profesyonel kural ve yasaların karmaşıklıgı • Sağlık hizmetinin çok karmaşık hale gelmesi
Güvenilir sağlık hizmetinde engeller..• Hoşgörü kültürü eksikliği– İnkar – Profesyonel otorite – Kendini beğenmişlik, durumdan memnun olma – Hata yapmaya karşı gösterilen tepki – Korku • Konu ile ilgili eğitim yetersizliği • Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi değtirmeyeceğialgısı
Anestezide Hasta Güvenliği• Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında;o Hasta kaynaklı o Uygulanan anestezi kaynaklı o Cerrahi işlem kaynaklı o Çevresel faktörler nedeniyleo Hasta güvenliğini tehdit eden sonuçlar ortaya çıkabilir
İnsan hatalarında risk faktörleri• Deneyimsizlik• Zaman kısıtlılığı• Yetersiz kontrol!!!!!!!!• Prosedürlerde zayıflıklar• Ekipman deneyimsizliği• Dil-kültürel farklılıklar• ……..
İnsan hatalarında risk faktörleriEğer…•Aç (Hungary)•Sinirli (Angry)•Geç kalmış (Late) ya da….•Yorgunsanız (Tired)• DİKKAT!!HALT
Uzun çalışma saatleri sonrası bizler…
14 Haziran 2010
• Anestezist: Ameliyathane, yoğun bakım, acil servis, ağrı merkezleri ve birçok perioperatif süreçte!• Her yıl 230 milyon hasta major cerrahi • 7 milyonunda ciddi komplikasyon• 1 milyon ölüm (Avrupa’da 200.000)
Neleri imzaladık?•Hastaların medikal bakım süresinde güvenlik ve zarardan korunma hakları mevcuttur.•Anestezistler perioperatif güvenlikte anahtar rol oynar
• Hastalar da güvenlik sürecinde rol oynar, eğitilmeli ve geri bildirim şansı verilmelidir• Sağlık hizmeti sağlayıcıları perioperatif güvenlik araştırmaları için ortam sağlamalıdır• Eğitim, hasta güvenliğinde önemlidir• İnsan faktörü önemlidir. Cerrahlar, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları ile beraber çalışılacaktır• Endüstri partnerlerimiz güvenli ilaç ve ekipman sağlamada önemli rol oynar
• Anesteziyoloji, hasta güvenliğinde liderlik yapan önemli bir branştır• Elimizdekiler yeterli değil, daha çok araştırma ve çalışma yapılacaktır
• Tüm anestezi sağlanan kurumlarda minimum standart monitorizasyon sağlanacaktır
Anestezik ekipman monitörizasyonuOksijenSolunum devreleri, solunum basınçları, kapnografiVaporizatör analizörüİnfüzyon cihazlarıAlarmlar-limitleri
Anestezi indüksiyonu ve idamesiPulse oksimetreNoninvaziv kan basıncı monitorizasyonuEKGGaz analizi: oksijen, karbondioksit,inhalasyon anestezikleriHava yolu basınçlarıUlaşılabilir olmalı: Sinir stimülatörü, ısı ölçer
DerlenmePulse oksimetreNoninvaziv kan basıncı monitorizasyonuEKGKapnografi (entübe,supraglottik hava yolu aracı mevcudiyetinde)Ulaşılabilir olmalı: Sinir stimülatörü, ısı ölçer
Rejyonel teknikler, sedasyonPulse oksimetreNoninvaziv kan basıncı monitorizasyonuEKGKapnografi (orta-derin sedasyon)
Zorunlu protokoller:•Ekipman ve ilaç kontrolü•Perioperatif hazırlık•Enjektör işaretleme•Zor havayolu•Malign hipertermi•Anafilaksi•Lokal anestezik toksisitesi•Masif hemoraji•Enfeksiyon kontrolü•Postoperatif bakım ve ağrı palyasyonu
• Sedasyon veren kliniklerde uygun standartlar sağlanmalı• Tüm kurumlar “WHO Safe surgery save lives” girişimini desteklemeli• Hatalar bildirilmeli, mortalite ve morbidite kayıtları tutulmalı
Hangi hatalar/advers olaylar ?• En sık cerrahi komplikasyon, enfeksiyon, ilaç yan etkileri• 661 günübirlik hastada yapılan çalışmadao Hastaların %15inde ilaç reaksiyonu!o %6 reaksiyon ciddi (bradikardi, hipotansiyon, GİS kanama)o Çoğu önlenebilir hatalarDepartment of Health. An organisation with a memory: learning from adverseevents in the NHS. London: The Stationery Office; 2000.
İlaç Uygulama HatalarıAdvers olay:Kullanılan ilaca bağlı istenmeyen yan etkilerin gözlenmesi (WHO 2013)Medikal hata (medical error): Uygun olmayan ilaç kullanımı sonucu hastaya zarar veren önlenebilir olaylar. Reçete yazma uygulama, sipariş iletişimi, ürün etiketleme, ambalajlama, isimlendirme, dağıtım, eğitim, izleme (National Coordinating Counsel for Medication Error Reporting and Preventing NCC MERP, June 2008)
• Yanlış ilaç• Yanlış hasta• Yanlış yöntem• Yanlış doz
Hataya neden olabilir!!!• Okunaksız elyazısı• Yanıltıcı ondalık sayı yazmak (1 mg yerine 1.0 , 0.1 yerine .1 )• Kısaltma kullanımı (2x= 2 tablet ya da günde 2 kez?)
Önleyelim!!• Sondaki 0 koymayalım (1 mg yazalım, 1.0 mg değil)• Baştaki 0 yazalım (0.1 yazalım, .1 değil!)• Kabul edilen lokal terminolojiyi kullanalım• Mümkünse el yazısı ile değil bilgisayarla yazalım!
Yine de…• Yanlış hasta, yanlış doz, yanlış uygulama yolu, yanlış zaman• Komorbidite, ilaç alerjisi• İletişimi kısıtlı hasta• Dokümantasyon eksikliği• Doz hesaplama hataları
Yazım (el yazısı!)39%Uygulama38%Kayıt 12%Dağıtım 11%
Riski artıran durumlar• Çoklu ilaç kullanan, komorbiditeleri olan, iletişimi kısıtlı, birden fazla hekim tarafından takip edilen, pediatrik yaş gurubu hasta (İYİ DEVİR)• Deneyimsiz personel, aynı anda iki iş yapma, kesinti, gürültülü ortam, checklist kullanmama, çift kontrol yapmama, zayıf takım çalışması
Öneriler:• Bölgede alışık olunan isimler kullanın, gerekirse jenerik isim• İlaçları iyi öğrenin• Yüksek riskli ilaçları bilin• Hafıza kartları ve checklistler kullanın• Doğru hasta doğru ilaç doğru yol ve doğru doz kontrolünü her seferinde yapın• İletişimi sağlıklı kurun• Kontrol alışkanlığı edinin• Çift kontrol yapın (Örn: Bu ilaç ne diye sormak yerine bu ilaç atropin mi diye sorun, çift kontrol yapılır)• Kayıt edin, raporlayın
Enfeksiyon KontrolüEnfeksiyon nedenleri:•Sağlık hizmeti sağlayıcıların ve ziyaretçilerin elden ele taşıyıcılığı•Kıyafet ve kişisel ekipmanlar (steteskop,ölçüm cihazları)•Çevresel kontaminasyon•Hastane personeli ile taşıyıcılık•Ortak kaynaklı salgınlar (havalandırma vs)
Enfeksiyon yerleri•Üriner enfeksiyonlar•Cerrahi alan enfeksiyonları•İntravasküler araçlara bağlı kanla bulaşan enfeksiyonlar•Ventilatör ilişkili pnömoniler•Diğer..
CATS protokolü• Clipping (Kıl temizliği): Gereksizse yapılmamalı,ameliyata en yakın zamanda yapılmalı• Antibiotics (Antibiyotik profilaksisi): Cerrahi tipine uygun antibiyotik profilaksisi• Tempreture: Normotermi sağlanması• Sugar:Kan şekeri kontrolü
Hipoterminin etkileri• Kan kaybı artar• İlaç metabolizması yavaşlar• Derlenme süresi uzar• Hemodinami bozulur• Enfeksiyona yatkınlık artar• Mortalite ve morbidite artar
Sırf kendi aklına dayanan hatalardan kurtulamaz Mahsur Bin AmmarCHECKLİST!!!!
Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür“Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür“Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Checking Anaesthetic Equipment AAGBI• Manuel ventilasyon gereçlerini kontrol edin• Üreticinin önerdiği otomatik cihaz testini uygulayın• Güç desteği: fiş takılı, açık pozisyonunda, yedek pil şajlı• Gaz sunumu ve aspiratör: gaz ve vakum merkezi sistem kontrolu, tüplerinin dolu ve kapalı pozisyonda olduğunun kontrolü, flowmetrelerin kontrolü, hipoksik karışım koruması kontrolü, oksijen flush valfi kontrolü, aspiratör temiz ve çalışır olduğunun kontrolü• Solutma sistemi: tüm sistemin tam ve sağlam olduğunun, kaçak olmadığının “iki-balon” testi ile kontrolü, vaporizatörlerin dolu, kaçaksız ve kitli olduğunun kontrolü, soda-lime renk kontrolü, Bain, T parçası gibi alternatif sistemlerin kontrolü, doğru gaz çıkışının seçimi• Ventilatör: çalışır ve doğru konfigürasyonda• Egzoz : çalışır ve doğru konfigürasyonda• Monitörler: çalışır ve doğru konfigürasyonda, alarm limitleri ve volümler ayarlanmış• Hava yolu araçları: Gerekli ekipmanlar tam ve çalışır durumda
Checking Anaesthetic Equipment AAGBI• Bu kontrolü hasta kayıtları içerisine ekleyin• Unutmayın;o Manuel ventilatöro Ana gaz çıkışıo Güç entübasyon araçlarıo Resüsitasyon araçlarıo TIVA ve/veya diğer infüzyon araçları• Her olgu öncesi ; Solutma sistemini, Ventilatörü, hava yolu araçlarını, Aspiratörü kontrol edin• İki balon testio Solutma sisteminin hasta kısmına test akciğeri ya da balonunu yerleştirino Taze gaz akımını 5 l/dk ayarlayın ve elle ventile edin. Tüm solutma sistemini kontrol edin. APL valf fonksiyonunu kontrol edino Test balonunu ventilatör ile test edin. Taze gaz akımını kapatın veya minimuma indirin. Sırayla tüm vaporizatörleri açın ve kapatın. Sistemde volüm kaybı olmamalıdır.
Hasta Güvenliğinde 2018 Hedefleri
2018 Hospital National Patient Safety Goals The purpose of the National Patient Safety Goals is to improve patient safety. The goals focus on problems in health care safety and how to solve them. This is an easy-to-read document. It has been created for the public. The exact language of the goals can be found at www.jointcommission.org.Get important test results to the right staff person on time.Find out which patients are most likely to try to commit suicide.Use the hand cleaning guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention or the World Health Organization. Set goals for improving hand cleaning. Use the goals to improve hand cleaning. Use proven guidelines to prevent infections that are difficult to treat.Use proven guidelines to prevent infection of the blood from central lines. Use proven guidelines to prevent infection after surgery.Use proven guidelines to prevent infections of the urinary tract that are caused by catheters.Make sure that the correct surgery is done on the correct patient and at the correct place on the patient’s body.Mark the correct place on the patient’s body where the surgery is to be done.Pause before the surgery to make sure that a mistake is not being made.Use at least two ways to identify patients. For example, use the patient’s name and date of birth. This is done to make sure that each patient gets the correct medicine and treatment. Make sure that the correct patient gets the correct blood when they get a blood transfusion.Identify patients correctlyNPSG.01.01.01NPSG.01.03.01Prevent infectionNPSG.07.01.01NPSG.07.03.01NPSG.07.04.01NPSG.07.05.01NPSG.07.06.01Improve staff communicationNPSG.02.03.01Identify patient safety risksNPSG.15.01.01Prevent mistakes in surgeryUP.01.01.01UP.01.02.01UP.01.03.01Before a procedure, label medicines that are not labeled. For example, medicines in syringes, cups and basins. Do this in the area where medicines and supplies are set up.Take extra care with patients who take medicines to thin their blood. Record and pass along correct information about a patient’s medicines. Find out what medicines the patient is taking. Compare those medicines to new medicines given to the patient. Make sure the patient knows which medicines to take when they are at home. Tell the patient it is important to bring their up-to-date list of medicines every time they visit a doctor. Use medicines safelyNPSG.03.04.01NPSG.03.05.01NPSG.03.06.01Make improvements to ensure that alarms on medical equipment are heard and responded to on time.Use alarms safelyNPSG.06.01.01
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 1: Hasta kimliklendirmede doğruluğu artırın1.Hastayı tanımlamak, kimliklendirmek için en az 2 kaynak kullanın (kol bandı, barkod..)2.Kimliklendirme hatalarına bağlı yanlış transfüzyonları elimine edin
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 2: Çalışanlar arasında iletişimi güçlendirin1.Kritik test sonuçlarını ve diagnostik prosedürleri bildirin
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 3: İlaç uygulamada güvenliği artırın1.Perioperatif sahada ya da girişim uygulanan alanlarda steril olan ve olmayan her yerde tüm ilaçları, ilaç kutularını ve solüsyonları etiketleyin2.Antikoagülan kullanımına bağlı olası hasarları azaltın3.Hastaya ait doğru ilaç bilgilerini saklayın ve iletin
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 6:Alarm sistemlerinin yetersizliğine bağlı zararları azaltın1.Alarm sistemlerinin çalıştığından ve zamanında yeterli uyarıyı verdiğinden emin olun
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 7:Hastane kaynaklı enfeksiyonları azaltın1.Disease Control and Prevention (CDC) ve WHO nun el hijyeni kurallarına uyun2.Dirençli enfeksiyonlarda kanıtlanmış tedaviler uygulayın3.Santal venöz katater enfeksiyonlarında kanıtlanmış tedaviler uygulayın4.Cerrahi sonrası enfeksiyon kontrolünde kanıtlanmış tedaviler uygulayın5.Üriner kataterizasyona bağlı idrar yolu enfeksiyonu önlemede kanıtlanmış protokolleri uygulayın
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 9:Düşmeye bağlı yaralanmaları engelleyin1.Düşme riskini azaltın
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 14:Dekubit ülserlerini önleyin1.Aralıklı olarak ülser oluşabilecek alanları kontrol edin ve önlem alın
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriHedef 15:Popülasyondaki riskleri belirleyin1.İntihar eyleminde bulunabilecekleri belirleyin2.Evde oksijen terapisi alanlarda yangın gibi riskleri belirleyin
Hasta güvenliğinde 2018 hedefleriYanlış taraf, yanlış prosedür, yanlış cerrahiden korunmak için evrensel protokol1.İşlem öncesi doğrulama yapın2.İşlem bölgesini işaretleyin3.Işlem öncesi time out prosedürünü uygulayın
Hatalar yaşamın bir parçası, önemli olan onlara nasıl yanıt vereceğimizdir.N GiovanniRoot Cause Analizi
Root Cause Analysis Metod• Problem çözme metodu• Titiz cevaplar:1. Ne oldu?2. Neden oldu?3. Tekrar olmaması için ne yapmalıyız?4. Eylemimizin hasta güvenliğini geliştireceğini nasıl bileceğiz?
Root Cause Analysis Metod• Çözüme odaklanın! Suçlama ya da cezalandırmaya değil• Bireysel performans yerine sistemdeki açıklara odaklanıno İletişimo Eğitimo Yorgunluk, zamanlamao Çevre, ekipmano Kurallar, yaptırımlar,prosedürler
Kişisel hata azaltma stratejileri• Kendinizi tanıyınİyi beslenin, iyi uyuyun, kendinize bakın• Çevrenizi tanıyın• İşinizi tanıyın• Hazırlık ve planlanlamayı iyi yapınEğer..?• Rutin çalışmanıza “kontrol” ekleyin• Bilmiyorsanız, sorun!
Mental hazırlık• Hata yapılabilir, yapılacaktır. Kabul edin.• Hataya neden olabilecek en olası koşulları belirleyin• Sorunlar, kesintiler ve dikkat dağıtıcı durumlarla baş edebilmek için hazırlıklı olun• Kompleks olayları zihninizde canlandırın
Güvenliği artırmada kanıtlanmış yöntemler• Olay raporlaması / Olay bildirimiHenrich oranı: (Büyük bir kaza gerçekleşmeden önce 29 kez benzer minör bir kaza ve 300 kez benzer bir hata kaza olmadan gerçekleşir)*• Simülasyon Teknikleri• Kontrol listeleri • İlaç ve ampullerin standart bir biçimde etiketlenmesi• Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler *Heinrich HW. Industrial Accident Prevention: A scientific Approach. New York, London 1941
Hataları saklamak, düzeltmekten daha çok acı verir. Benjamin FranklinOlay raporlaması/olay bildirimi!
Kulllanıcı:DOKUZŞifre:EYLUL
Son Olarak..• Kabul et• Suçlama, çözüme odaklan• Kişileri değil sistemleri sorgula1. Ne oldu?2. Neden oldu?3. Tekrar olmaması için ne yapmalıyız?4. Eylemimizin hasta güvenliğini geliştireceğini nasıl bileceğiz?
Hayal ettim, hayalimin önündeki manileri tespit ettim, manileri kaldırdığımda hayalim kendiliğinden gerçekleştiMustafa Kemal ATATÜRK
Anestezide İnsan Hataları
Yazar :
Gözde Gürsoy,Mine Sarı
Yıl : 2018
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle