share
play prev play next
play fullscreen
1 / 49
Sıra DOSYA ADI Format Bağlantı
01. Peri̇partal Kanamalar ppt Sunumu İndir

Transkript

[1]
1Bahar Kuvaki BalkanDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalıİzmir – Türkiye, Aralık 2012PERİPARTAL KANAMALAR
[2]
2
[3]
3 Sıklık/Mortalite Patofizyoloji Klinik YaklaşımPERİPARTAL KANAMALAR
[4]
4 Her yıl dünyada 530 000 Kadın gebelik ve doğum sırasında ölmektedir En sık ölüm nedenlerinden biri kanamadır Mortalite 1:1000 – 1:100000 Millenium gelişme hedefi: 2015 yılına kadar %75 Sıklık/MortaliteMousa HA, Cochrane Database, 2009
[5]
5Peripartal kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir !
[6]
6TÜRKİYE ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİ ÇALIŞMASI 2005Nationale Türkische MMR Studie 2005Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000 Sıklık/Mortalite
[7]
7Gebelikte Hematolojik DeğişikliklerFaktor VII Faktor VIII Faktor X Faktor XII vWF RCoA Prekallikrein Fibrinogen Prothrombin (F II) / Faktor V Faktor IX / / Faktor XI / Faktor XIII Protein C / Protein S AT tPA aktivitatPAI-1 PAI-2 TAFI D-Dimere Trombositler Pıhtılaşma faktörle i Fibrinoliz Franchini, Thromb Haemost, 2006;95:401-13HİPERKOAGULABİLİTE
[8]
8Peripartal KanamalarPeripartal KanamaAntepartum Intrapartum PostpartumErken(Primer)Geç (Sekonder)%5-6
[9]
9Ektopik GebelikTrofoblast bozukluğuSpontan abortusGebelik sonlandırılmasıPlasenta previaAblasyo plasentaUterus rüptürüİyatrojen hasarlarAmnion sıvı embolisiPeripartal SepsisPlasenta kalıntılarıAtoni kanamasıHemofililerGebelikte görülen hipertansif hastalıklarHerediter hematolojik hastalıklarTravma
[10]
10Peripartal Kanama Tanımı
[11]
11TONUSTRAUMATISSUETHROMBINUterusun kasılmasında güçsüzlük (Atoni)Doğum yollarında yaralanmaPıhtılaşmayı tetikleyen plasenta/uterus Artmış peripartal trombin oluşumu/KoagulopatiSociety of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000Dört “T” Kuralı
[12]
12TONUSTRAUMATISSUETHROMBINUterusun kasılmasında güçsüzlük (Atoni)Doğum yollarında yaralanmaPıhtılaşmayı tetikleyen plasenta/uterus Artmış peripartal trombin oluşumu/KoagulopatiDört “T” Kuralı Uterusun aşırı gerilmesi Çoğul gebelik Makrozomi Polihidramnion Uterus kaslarında yorgunluk Uzamış doğum Eski gebekilklerin çokluğu Önceki gebelikte peripartal kanama Uterusun enfeksiyonu Spontan erken membran rüptürü Ateş Uterusta şekil değişikliği Fibroid uterus Plasenta Previa Uterus anomalileri İlaçlar
[13]
13TONUSTRAUMATISSUETHROMBINUterusun kasılmasında güçsüzlük (Atoni)Doğum yollarında yaralanmaPıhtılaşmayı tetikleyen plasenta/uterus Artmış peripartal trombin oluşumu/KoagulopatiDört “T” Kuralı Serviks/vajen/perine yaralanmaları Hızlı doğum, doğum manipulasyonları Cerrahi doğum Epizyotomi C/S sırasında yaralanmalar Malpozisyon Fötal manipulasyonlar Uterus Rüptürü Önceki cerrahi girişimler Uterus inversiyonu Yüksek parite Plasentanın fundusta olması
[14]
14TONUSTRAUMATISSUETHROMBINUterusun kasılmasında güçsüzlük (Atoni)Doğum yollarında yaralanmaPıhtılaşmayı tetikleyen plasenta/uterus Artmış peripartal trombin oluşumu/KoagulopatiSociety of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000Dört “T” Kuralı Plasenta kalıntıları Doğumda tam olmayan plasenta Uterusta daha önceki cerrahi girişim Anormal plasenta USG’de anormal p as ta varlığı Pıhtı kalıntıları Atonide uterus
[15]
15TONUSTRAUMATISSUETHROMBINUterusun kasılmasında güçsüzlük (Atoni)Doğum yollarında yaralanmaPıhtılaşmayı tetikleyen plasenta/uterus Artmış peripartal trombin oluşumu/KoagulopatiSociety of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000Dört “T” Kuralı Mevcut koagulasyon bozukluğu (Hemofili, vWD, Hipofibrinogemi) Koagulopati/KC hastalığı anamnezi Gebelikle ilişkili (ITP, Preekl, HELLP, DIC, Amnion sıvı embolisi, Enfeksiyon/Sepsis, dilüsyonel Koagulopati) Ekimozlar, Yüksek KB, Fötal ölüm, Ateş, Lökositoz, ani arrest Antikoagu yon DVT-PE anamnezi, Aspirin- Heparin kullanımı
[16]
16Atoni kanamalarıPlasenta sorunlarıTravmaKullanım koagulopatisiKoagulasyon bozukluklarıDağılım%10%20-30%60-80
[17]
17Uterus atonisi Postpartal dönemde en sık görülen, ölümcül seyreden acil yaklaşım gerektiren kanama Mekanik faktörler Miyometriumdaki kas lifleri ile spiral arterlerin konstriksiyonu ve retraksiyonu sağlanarak kanama kontrol altında tutulur “living ligatures” Plasenta ayrılırken veya daha sonra uterusun ve damarların yetersiz konstriksiyonu atoni kanamasına neden olur Endokrin Faktörler Oksitosin Prostoglandinler
[18]
18 İyi kasılmış uterus serttir Fundus göbek hizasında palpe edilebilir haldedirAtoni gelişmişse Büyük ve gevşek uterus Göbeğin çok üstünde Vajenden bol miktarda koyukırmızı kan gelişiUterus atonisine bağlı kanama
[19]
19Plasentanın erken ayrılması (Abruptio/Ablasyo) Sıklık % 0.25-1 Doğumdan önce plasentanın desidua basalis’den ayrılması Şiddetli abdominal ağrı ile birlikte vajinal kanama (vajinal kanama olmayabilir de) 1-2 L intrauterin kan kaybı DİK’e yol açmaktadır (%10-50) Fötal morbidite çok yüksekAnesthesiology Clin 26:53-66, 2008
[20]
20Ablasyo ve DİKRath W, Gynakologe,2009,42:877-890
[21]
21Plasenta praevia Sıklık %0.5 CS’den sonra %5 Ağrısız, ciddi kanama Genelde gebelikte tanı konur Plasenta accreta – increta – percreta nedenidir CS sırasında yaşamsal tehlike yaratan ciddi kanamalar Prenatal tanı ve planlı CS ile kanama daha az Peripartal histerektomi endikasyonu Obstet Gynecol. 2010;115(1):65.http://www.uptodate.com/
[22]
22Plasenta accreta Plasentanın uterus duvarına anormal yapışması Anormal Desidualizasyon Trofoblastların patolojik invazyonu
[23]
23 En sık peripartal histerektomi endikasyonu İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni Sıklık artmakta Gelişmiş ülkelerde 1:530-1:2500 ABD (Utah) 5.4/10000 (1996-2002 yılları arasında) 11.9/10000 (2002-2006 yılları arasında) ABD’de CS oranı 2008’de % 32.8Plasenta accretaSnegovskikh et al. Curr Opin Anaesth 24:274-281,2011
[24]
24Plasenta accreta risk faktörleriHull u. Resnik. Clinicalobgyn 53:1:228-236, 2010 Eski CS Anne yaşı >35 Önceki gebelik sayısı Endometriyal defektler Submukozal LeyomiyomlarSnegovskikh et al. Curr Opin Anaesth 24:274-281,2011
[25]
25Uterus Rüptürü Sıklık % 0.2 Skar olmayan uterusta x10 daha nadir
[26]
26 Trombositopeniler Gestasyonel trombositopeni 75% Immun- trombositopenik Purpura 3% Koagulasyon faktörlerinde eksiklikler von Willebrand hastalığı (Tip 1-2-3) Defizit von Faktor VIII (Hemofili A) Defizit von Faktor IX (Hemofili B) Defizit von Faktor VII Postpartal edinilmiş F VIII eksikliğiGebelikte Görülen Hematolojik HastalıklarFranchini M, Thromb Haemost 2006;95:401-13
[27]
27 Anamnez Kanama başlangıcı, miktarı, risk faktörlerinin sorgulanması Kanama şiddeti Spekulum ile muayene Şokun klinik bulguları (Solukluk, soğuk terleme, soğuk perifer, huzursuzluk) Vital parametrelerin izlemi, kontrolü Uterusun tonüsü Ağır olgularda güvenilir bir bulgudur USG Prepartal: fötüsun değerlendirilmesi,plasentanın durumu ve yerleşimi, serviksin durumu Intrapartal: plasenta hematomları, batında serbest sıvı Postpartal: uterus içinin değerlendirilmesi, batında serbest sıvı, paravajinal hematomlarPeripartal Kanamalarda Klinik ve Tanı
[28]
28Klinik - Sorun Son trimesterde uterus ve doğum kanalının kanlanması çok fazladır Uterus damar yatağında kan akımı 600-900 mL/dk olur (normalde 50 mL/dk) Birkaç dakika içinde 1-2 L kan kaybı mümkündür
[29]
29Kan Kaybı Kan Basıncı (sistolik)Semptom ve BulgularŞok500-1000 mL (10-15%)Normal Palpitasyon Taşikardi Baş dönmesiKom panze1000-1500 mL (15-25%)Hafif düşük (80-100 mmHg)HalsizlikTaşikardiTerlemeHafif1500-2000 mL (25-35%)Orta düşük (70-80 mmHg)HuzursuzlukSoluklukOligüriOrta2000-3000 mL (35-50%)Belirgin düşük (50-70 mmHg)KollapsDispneAnüri AğırPeripartal Kanamalarda KlinikInt J Gynaecol Obstet. 57 (2):219-26. 1997
[30]
30Klinik - Sorun 1 -1.5 litreye kadar kayıplar genelde semptom vermez Gebelerde hipovolemik şok bulguları daha geç ortaya çıkar Atonik uterusta 1 L kan birikmiş olabilir Tehlike: Annedeki taşikardiler stress ve ağrıya bağlanabilir Obstetrik kanamaların boyutu genellikle olduğundan hafif olarak tahmin edilmektedir !!
[31]
31
[32]
32
[33]
33
[34]
34Devam eden kanamadaKlinik - SorunHemorajik şokKayıba bağlı veya dilüsyonel Koagulopati
[35]
35Peripartal Kanamada Yaklaşım Bölümlerarası işbirliği Kanamanın durdurulması Histerektomiden kaçınılması “Ölümcül üçlünün” tedavisi Hipotermi Asidoz Koagulopati
[36]
36Yaklaşım Jinekolojik uygulamalar İlaçlar Manuel Cerrahi Hastayı stabilize edici uygulamalar Geniş lümenli damar yolları, invazif arteriyel monitörizasyon Kristalloid ve kolloidlerin verilmesi Solunumun güvence altına alınması Kan bankası ile iletişim – kan ürünlerinin hazırlanması
[37]
37Hofer et al, Anaesthesist 2007:56Peripartal hiperfibrinoliz olduğunu unutmaGererkirse: Traneksamik asit 1-2 g ivKoagulasyonu güçlendir (Fibrinojen/Trombosit)Hemodinamiği etkileyen masif kanamada: önce 4-6 g Fibrinojen iv; 2 TK Veya TDP 30 ml/kg; 2 TK; 2 g FibrinojenHedef: Fibrinojen >200mg/dl; Trombosit < 75/nlKoagulasyonun optimal hale getirilmesiÖnce TDP 30 ml/kgDevam eden kanama veya TDP yoksaİkincil olarak PPSB 20-25 IE/kg iv (tartışmalı)Hedef:aPTT <40 snİleri tedaviKlinik olarak dalgalanan ağır kanama varsarFVIIa µ ivTemel yaklaşımEK transfüzyonuHb 8-10 g/dlNormotermi (>36º)Asidozu önle (pH>7.3) kanamayı durdurYaklaşım (Heidelberg Üniversitesi “Standart Operating Procedure”)
[38]
38Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve Kan Ürünleri Uygulaması için Öneri EK:TDP:TK 6:4:1 - 4:4:1 Hasta stabil olana kadar koagulasyon testleri 30 dk’da bir tekrar INR <1.5 olana kadar TDP Trombozyten > 50 000 olana kadar TK Fibrinogen ≥100-125 mg/dL olana kadar Kriyopresipitat 10-12 EK, 6-12 TDP und 2-3 TK’den sonra kanama devam ediyorsa rVIIaHull u. Resnik,Clin Obstet and Gyn, 2010
[39]
39Mercier u. Bonnet, Current Opinion in Anaesthesiology, 2010
[40]
40 EK için transfüzyon eşiği ? TDP için transfüzyon eşiği ? Tam kan için transfüzyon eşiği ? Trombosit Fibrinojen rFVIIa Traneksamik asit
[41]
41 Postpartal kanaması olan hastalar Erken dönemde Traneksamic asit 1g 15 000 Kadın Sonuçlar ?
[42]
42rFVIIa ve Peripartal Masif KanamaFranchini et al. Clinical Obstetrics and Gynecology, March 2010
[43]
43Peripartal Masif Kanama - rFVIIa
[44]
44Hofer et al, Anaesthesist 2007:56Peripartal Masif Kanama - rFVIIa
[45]
45Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007412Daha az hastada 500 mL PPK 1000 mL PPK Hb < 9 g/dL Kan transfüzyonu Uterotonikler ile tedaviAktif yaklaşım ile kanama yönünden olumlu sonuçlar
[46]
46 Optimal Oksitosin dozu? Optimal uygulama zamanı ? Kanıta dayalı protokollere gereksinim vardırCurr Opin Anesthesiol 24:255-261,2011
[47]
47Take Home Message Peripartal kanamalar anne ölümlerinin en sık görülen nedenlerindendir Çeşitli kanama nedenleri koagulasyon bozukluklarına yol açmaktadır Hedefe yönelik ve algoritmaya dayalı yaklaşım tercih edilmelidir Uluslar arası kabul görmüş algoritmalar ?
[48]
48
[49]
49