| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar Zeki Günlüoğlu11 Nisan 2012
Çıkar çatışması beyanıBu sunumun içeriğiyle ya da hazırlanmasıilgili beyan edilmesi gereken bir çıkar çatışması mevcut değildir
Pulmoner RezeksiyonMorbidite – MortaliteACOSOGCerrahi sonrası en sık görülen komplikasyon grubuNon-kardiyotorasik cerrahi%2-19Kardiyotorasik cerrahi%8-39
BTS guidelines Surgery permissive
Agostini, Thorax. 2010; 65:815-8PPC group (n=77)Non- PPC (n=325)*Mortality 11.7% (9) 0.9% (3)*ITU admission 19.5% (15) 2.5% (8) *LOS (days) median (95%CI)12 (11.8-20.4) 5 (5.6- 6.1) *HDU (95%CI) 4 (3.7-5.5) 2 (1.8-2.1) *=P<0.001En sık komplikasyonlar: PPKOran %14.5
Author n Surgical procedure DesignArozullah, Prospective, 2001 160,805 All types CohortBrooks-Brunn, Retrospective, 1992 720 Cholecystectomy ChartBrooks-Brunn, Prospective, 1997 513 Abdominal surgery DescriptiveBrooks-Brunn, Prospective, 1998 276 Elective abdominal surgery DescriptiveBrooks-Brunn, Prospective, 2000 120 Hysterectomy DescriptiveCalligaro, Retrospective, 1993 181 Elective abdominal aortic surgery ChartChumillas, Randomized, 1998 84 Upper abdominal surgery RCTHall,Prospective, 1991 1,000 Laparotomy Descriptive Jayr, Prospective, 1993 54 intra-abdominal vascular surgeryDescriptiveKocabas Prospective, 1996 60 Elective Upper abdominal surgery Descriptive McAlister, Prospective, 2003 272 Nonthoracic surgery DescriptiveMcAlister, Prospective, 2005 1,055 Nonthoracic surgery CohortMcCulloch, Retrospective 1997 144 Head and neck surgery RecordGazarian, AORN JOURNAL, OCTOBER 2006, VOL 84, NO 4
Author N risk factors Outcome (incidence)Arozullah 18 Pneumonia (1.5%)Brooks-Brunn 17 Atelectasis/ pneumonia (20.5%)Brooks-Brunn 16 Atelectasis/ pneumonia (22.5%)Brooks-Brunn 12 Atelectasis/ pneumonia (26.4%)Brooks-Brunn 12 Atelectasis/ pneumonia (11%)Calligaro 18 Atelectasis/ pneumonia (9%), Prolonged intubation (5%), Reintubation (2%)Chumillas 10 Atelectasis/ pneumonia/bronchitis (7.5% to 19.5%)Hall 11 Atelectasis/ pneumonia (23.3%)Jayr 13 Prolonged mechanical ventilation (24%)Kocabas 15 Atelectasis (1.7%) Pneumonia (16.6%) Bronchitis (15%) Pulmonary embolus (1.7%)McAlister 15 Atelectasis/ pneumonia (3.3%) Respiratory failure (8%)McAlister 25 Respiratory failure (1.2%) Pneumonia/atelectasis/pneumothorax/pleural effusion(<1%)McCulloch 12 Pneumonia (12.5%) ARDS (1.4%), Prolonged ventilation (2.8%)
PPK• Atelectasis• Pneumonia• Respiratory failure• ARDS• Bronchospasm• Infection• Bronchitis• Pulmonary embolism• Exacerbation of underlying chronic lung disease • OSASwenson
Atelektazi• %6-76 (Kriterler?) – Ortalama %20-30• AnesteziAktif akciğer kollapsı, solunum reflekslerinin kaybı – Diafram paralizisiFRC azalması– Bronş hiperreaktivitesiCV artışı ventilasyon için daha yüksek negatif P gerekir• Plate-likesık, önemsiz• Genişpnömoni, solunum yetmezliği (şant, dekompansasyon), aritmi
Atelektazi• İntraoperatif: – Tüp malpozisyonu– Yetersiz sekresyon temizliği• Cerrah-anestezist uyumlu çalışması (hipoksi, CO2)– Havayolu hiperreaktivitesi• Postoperatif:– GD mekanikleri bozulmasıöksürük boz– Ağrı, narkotik analjezikler– Oksijen (Nitrojenle yer değiştirir (diffüzyon atelektazisi))– Vokal kord disfonksiyonu– Px, hemotoraks (bası)• Sonuç: Mukus plağı oluşumu (bronkospazmın veya kanın da yardımıyla), sekresyon retansiyonu
Atelektazi• Mukosilier foks bozmikroorganizma uzaklaştıramama• Makrofaj aktivitelerinde bozulma• Sonuç: Pnömoniye yatkınlıkmortalite
Klinik-Radyoloji• Klinik– Ateş– Taşipne– Taşikardi– Hipoksi• Radyoloji– Hacim kaybı• Diafragma yükselmesi• Mediasten kayması– Opaklaşma • Lineer dansite veya segmental veya lober opasite
Tanı• Klinik, hastaya O2 verildiği için başta bozulmayabilir.• Hacim kaybı ilk grafide bariz olmayabilir (Rezeksiyonun etkisiyle gözden kaçabilir)• KOAH veya astım veya havayolu obstrüksiyonu yaratan bir durum varsa, hava hapsi nedeniyle radyolojik bulguları geç ortaya çıkabilir• Atelektazi / Pnömoni / Pulmoner infark ayrımı zor
AtelektaziTedavi• Ağrı tedavisi (sedasyona neden olmadan)• Derin solunum, öksürme • Agresif fizyoterapi– İnsentif inspirometri– Postural drenaj?• CPAP ? – Amfizem, hava kaçağı, bronş sütür güvenliği• N/T aspirasyon• FOB: Major atelektazi veya sınırda fonksiyonları olanlarda• Trakeostomi: Tekrarlayan durumlarda
Pnömoni• Sıklık %10• Klinik ve radyolojisi aynı– Tanı az– Tedavi gecikmesiölüm (önemli mortalite nedeni)• Ateş + BK artışı + OpasiteAntibiyotik
Tedavi• Ampirik (Gram negatifler sık)– Step. Pneumonia, H. İnfluenza, Staph. Aureus, Enterobakter ailesi (Klebsiella pneumonia, E. Coli, Pseudomonas aerigunosa)– Ampisilin + aminoglikozid veya 3. kuşak sefalosporin• Kültür (Bronkoskopi veya derin aspirasyon)
Proflaksi• 1. veya 2. kuşak sefalosporin• Yara enfeksiyonuna yönelik – toraks cerrahisi’nde az (kanlanma iyi) • Pnömonide etkinliği zayıfDeslauriers
Aspirasyon pnömonisi• Kimyasal pnömoni– Ek bakteriyel pnömoni /Gram negatif, anaerobik)• En sık alt lob superior segment • Önlemek için – N/G?– H2 reseptör blokerleri faydalı• Tedavi– Ek aspirasyonu önle– Proflaktik antibiyotik başla– Destek tedavisi
Akut Solunum Yetmezliği• Cerrahi’den 48 saat sonra ekstübasyonun sağlanamaması• Ekstubasyon sonrasında, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği
Tipler• Primer: – Yetersiz solunum rezervleri – Pnömoni (ve aspirasyon)• Sekonder – AC problemi yokken entübasyon gerektiren durumlar (KY, BY, sepsis, ketoasidoz, pulmoner emboli)
ARDS• Pnömonektomi sonrasında özgül etyolojik faktörler (PPPÖ)• Lobektomi sonrasında %1• Pnömonektomi sonrasında %2.3-16.7• Mortalite %50-100
Nedenler• Diffüz alveolar hasar– Vasküler yatak kaybıpHThidrostatik basınç artışıhasar• Sıvı yüklenmesi bunu artırabilir mi?– Karşı akciğerde hiperinflasyonhasar– Lenfatik diseksiyonDrenaj yetersizliği– İnflamatuar mediatörler– Kan ürünleri transfüzyonu– Alkol kullanımı
Klinik• Rezeksiyondan 1-2 gün sonra• Refrakter hipoksemi• Tanı: Dışlama– Klinik: Akut başlangıçlı dispne ve hipoksi– Radyoloji: Yaygın infiltrasyon– PaO2/FiO2 ≤300 (ALI) veya ≤200 (ARDS) – PCWP<18mmHg• Tedavi: Destek (mekanik ventilasyon)
Risk faktörleri
Risk factor studied Number of studies Percentage of studies1. Smoking 13 100.0%2. Type of surgery 13 100.0%3. Age 12 92.3%4. Duration of anesthesia 12 92.3%5. Gender 10 76.9%6. Body mass index 10 76.9%7. Incision site 10 76.9%8. KOAH 9 69.2%9. Comorbid conditions 8 61.5%10. Mobility status 8 61.5%11. ASA 7 53.8%12. FVC-FEV1 6 46.1%13. N/G 5 38.5%14. Cognitive function 5 38.5%15. Volume of blood transfused 5 38.5%16. Sputum production 4 30.8%17. Preoperative hospitalization 4 30.8%18. Type of anesthesia 3 23.1%19. Physical examination 3 23.1%20. Arterial blood gas 3 23.1%21. Estimated blood loss 3 23.1%
Risk factor studied Number of studies Percentage of studies22. Nutritional status 3 23.1%23. Chest x-ray 2 15.4%24. FiO2-SatO2 2 15.4%25. Endotracheal tube size 2 15.4%26. URTI 2 15.4%27. Preoperative education 2 15.4%28. Pain management 2 15.4%29. Diagnosis of cancer 2 15.4%30. History of alcohol use 2 15.4%31. Pus in abdomen 1 7.7%32. Aortic clamp time 1 7.7%33. CVP/PAP 1 7.7%34. Temperature 1 7.7%35. Blood urea nitrogen 1 7.7%36. Creatinine 1 7.7%37. Steroid use 1 7.7%38. Ascites 1 7.7%39. Dialysis 1 7.7%40. Dyspnea 1 7.7%41. IV fluid replacement 1 7.7%42. Gastrointestinal prophylaxis 1 7.7%43. Postoperative respiratory therapy 1 7.7%
Risk indeksleri• Çok karmaşık• Sadece solunum yetmezliği ya da sadece pnömoni riski göstergesi• Azaltılabilecek risk faktörleri içermiyor• Validasyon yapılmamış.
Risk faktörleriLevel of evidence: A• Hastaya ait– KOAH– Yaş (60)– ASA>=2– KKY– Fonksiyonel yetersizlik• İşleme ait (En önemli)– Toraks cerrahisi– Aort anevrizması onarımı– Batın cerrahisi– Beyin cerrahisi– Uzamış ameliyat (3 saat)• …2006 ACCP guideline
Risk faktörleriLevel of evidence: B• Kilo kaybı• Duyu kaybı• Sigara• Alkol• Solunum muayenesi bozukluğu• Kan transfüzyonu
Risk faktörleriYetersiz bilgi• Uyku apnesi• Yetersiz ekzersiz kapasitesi• Özofagus cerrahisi
Risk faktörleriRisk muhtemelen yok• Kontrollü astma• Obesite• Kalça cerrahisi• Genito-üriner/Jinekolojik cerrahi
Independent Risk Factors for PPCOdds Ratio95% CIAge ≥ 75 2.3 1.2-4.2ASA ≥ 3 2.9 1.5-5.7Current smoking 2.3 1.2-4.2COPD 5.9 3.2-10.9Reduced mobility 2.1 1.2- 3.8Agostini et al. Thorax. 2010 (BHH data)
Yaş• ?
ASA Physical Status Classification
Sigara• Hala içenlerde PPK riski için OR:1.26• PPK riski 2 – 6 kat– Sigara içenlerde % 22– Sigarayı bırakanlarda %12,8– Hiç içmemişlerde % Bluman LG, Chest 1998 • KOAH ile ilişkili
Alkol• ALI gelişimi açısından bağımsız risk faktörü • Major postoperatif komplikasyonlar ve solunum yetmezliği ile ilişkili
KOAH• Önemli bir PPK risk faktörüdür. • Obstrüksiyon derecesi ile risk arasında doğrusal bir ilişki var
Risk belirleme• SFTetkisiz• Kan gazlarıetkisiz• DLCOetkili olabilir – solunum yetmezliği riski, özellikle interstisyel akc. hast radyolojisi olanlarda• Ekzersiz testleribilgi yetersiz
Riski azaltma
Lawrence, V. A. et. al. Ann Intern Med 2006;144:596-608Strength of the Evidence for Specific Interventions To Reduce the Risk for Postoperative Pulmonary Complications
Yapılabilecekler• Akciğer ekspansiyon işlemleri– Derin solunum– İnsentiv spirometri ?– CPAPPPK azaltır (abdominal ve torasik cerrahi)İyi düzeyde kanıt
CPAP• Özellikle insentive spirometri yapamayanlarda• PPK için OR 0.66, atelektazi için 0.75, pnömoni için 0.33• Uyku apnesi olanlarda kısa sürede risk düşürücü
Yapılabilecekler• Parenteral veya enteral hiperalimentasyon PPK oranını azaltmaz• Pulmoner arter kateteri PPK oranını azaltmazİyi düzeyde kanıt
Yapılabilecekler• Kısa etkili kas gevşeticiler PPK azaltır• N/G dekompresyon PPK azaltırZayıf kanıt• Sigara bırakma• Epidural analjeziEk çalışma gerekli
Sigara bırakma• PPK azaltır mı?• Hatta ilk çalışmalarda artırır çıkmış (Öksürük azalması ve sekresyon birikimi)• Balgamın azalması için 2 hafta ama• Fonksiyonların düzelmesi için 6-8 hafta• 8 hafta bırakanlarda PPK daha az
Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary SurgeryNakagava M, et al. Chest 2001:120;705
Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary SurgeryM Nakagava, H Tanaka, H Tsukuma and Y KishiChest 2001:120;705
Preop rehabilitasyon?
Author, date, Study type Patient Group/ InterventionOutcomes Key Results CommentsJones et al (2007)Cancer Feasibility studyN=20Surgeons discretion3 wk cycle (x5/wk)Exercise capacity13/20V02 max 2.4ml/kg/mt (1.0-3.8; p=0.002) 6MWT test i 40mts (16-64; p=0.003)Selection criteria not clearThe reason for drop out in patients not statedBobbio et al (2008) EJCTS Feasibility studyN=12 COPD (V02max <15) 4wk IMT(IS)+PMT(x5/wk)Exercise capacity11/12Vo2 max 2.8ml/kg/mt 13.5 ±1.3 vs 16.3±1.9p< 0.001PPC rate is 8/11 (73%) Delayed surgerySekine et al (2005)JapCTVSHistoric case control N= 22 (05) vs 60 (95-99)COPD2 wk IMT(IS)+5000 steps (x5wk)PPO FEV1 LOSActual : predicted FEV1 was better in rehab (p=0.047)29±9 vs 21±7 daysLOS long in both groupsHistoric controlsWeiner et al (1997),JTCV ,Prospective RCTN=32 COPD 2 wk IMT (IS) (x6/wk)Post op 3/12 PPC ratePPO FEV1 at 3/122/17 vs 2/15.Lob +570ml vs -70mlsPneumo +680ml vs -110mls No difference in PPC rateRehabilitation in lung cancer surgery
ROC A programme identifying potential surgical candidates several weeks before surgery, optimising their physical status, preparing them for the inpatient journey and supporting their recovery after surgery
Main elements of ROC Pulmonary RehabilitationSmoking CessationPatient Self management and Education Nutritional Intervention
Primary outcomes*=p<0.005Intervention (n=29)Non-Intervention (n=138)* PPC Rate 7% 18%*Readmission rate 8% 15%ITU admission rate 3 %(1) 2% (3) HDU median LOS 1 2Median Hospital LOS 4 5
Preop solunum fizyoterapisi• PPK için OR 0.52, pnömoni için 0.40
Ağrı tedavisi• AğrıAtelektazi, pnömoni• Aşırı ağrı tedavisi, opioid– Sedasyonhipoksi – GI fonksiyon bozulması, ileus, kusma, aspirasyon• Ağrı önemli, çünkü mortaliteyi etkiliyor – Epidural analjezi, ağrı kontrolü ve sedasyon riski düşüklüğü nedeniyle daha iyi, bunlarda mortalite daha düşük• VATS, daha az ağrı nedeniyle daha iyi mortalite• İleus’a dikkat
Yapılabilecekler• Preop– Sigara bırakma: 6-8 hafta önce– KOAH tedavisi– Fizyoterapi (sekresyon temizliği)• Perop– Uzun etkili kas gevşeticilerden (panküronyum) kaçın– Rejyonel anestezi kullan– Minimal invaziv cerrahi yap– Sıvı yüklemekten, yüksek basınçlı ventilasyondan kaçın– Ameliyatı 3 saatten önce bitir• Postop– Ağrı tedavisi– İnsentif spirometri– CPAP
• Teşekkür ederim…
Pulmoner Rezeksiyonlar’da Pulmoner Komplikasyonlar
Yazar :
Zeki Günlüoğlu
Yıl : 2012
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle