share
play prev play next
play fullscreen
1 / 63
Sıra DOSYA ADI Format Bağlantı
01. İndükte Balgam Incelemeleri ppt Sunumu İndir

Transkript

[1]
İndükte balgam incelemeleriProf. Dr. Füsun YıldızKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim DalıTürk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi
[2]
Astım havayollarının kronik inflamasyonu ile karakterizedirHavayolu inflamasyon tipini ve ağırlığını analiz etmek bu hastalığın tanısında ve tedavisinde yardımcı olacaktırKlinik önemli değişiklikler oluşmadan önce oluşan havayolu inflamasyonundaki artışlar astım kontrolü için çok önemlidir
[3]
Hipotez: Astımda klinik belirtilerin oluşmasından havayolu inflamasyonu sorumludurEozinofiller BHR eNO SemptomlarAkciğer fonksiyonları Ataklar
[4]
Hipotez: Astımda klinik belirtilerin oluşmasından havayolu inflamasyonu sorumludurEozinofiller BHR eNOSonuçta havayolu inflamasyon belirteçlerinin ölçümü tanı ve tedavide önemlidir
[5]
Astımda havayolu inflamasyon belirteçleriBronşiyal hiperreaktivite (BHR)Balgam eozinofilleriFeNO, yoğunlaştırılmış ekspiryum havası
[6]
TanımSpontan balgam çıkaramayan kişilerde hipertonik solüsyonları nebulizatör yoluyla inhale ettirerek alt solunum yollarından yeterli balgam elde etmek için yapılan işleme balgam indüksiyonuElde edilen materyale de indükte balgam adı verilir
[7]
Astımda indükte balgam kullanımıAraştırma amaçlı-Astım patofizyolojisini aydınlatmada-Astım fenotiplerinin açığa çıkarılmasında-Klinik çalışmalarda erken ölçümlerin elde edilmesindeKlinik uygulamada-Astım tanısını koymada-Tedaviye cevabı belirlemede-Astım kontrolünün devamlılığını sağlamada
[8]
Charcot-Leyden kristalleri1853 Jean Charcot ve Ernst Leyden
[9]
Balgam indüksiyonun kullanıma başlanmasıİlk çalışmalar;-%3 salinin nebulizatör ile inhale ettirilmesi ile hem sağlıklı hem de astımlı bireylerde öksürüğü provake ederek balgam çıkarılmasını sağlamıştır-Bu çıkarılan balgamdaki eozinofil sayısı astımlılarda, sağlıklı astım olmayan bireyler göre daha yüksek bulunmuştur Pin I, Thorax 1999;47:25-29
[10]
Balgam indüksiyonun kullanıma başlanmasıİlk çalışmalar; ECP, triptaz, müsin konsantrasyonları astımlılarda sağlıklı bireylere göre daha yüksek bulunmuştur Fahy J Am Rev Respir Dis 1993;147:1126-31İndükte balgamdaki inflamatuvar hücre sayıları ve ECP, triptaz konsantrasyonları bronşiyal lavajdaki sayılar ve konsantrasyonla uygun bulunmuştur Fahy J Am Rev Respir Dis 1995;152:53-58
[11]
İlk çalışmalar; - İndükte balgamdaki hücre sayı ve tipleri ile bronşiyal biyopsidekiler farklı bulunmuştur- PMNL-balgamda orta derecede daha yüksek - Eozinofiller- balgamda orta derecede daha yüksek - Lenfositler-doku biyopsilerinde daha yüksek -Mast hücreler- doku biyopsilerinde çok daha yüksekBalgam indüksiyonu için en önemli rehber ERS/ATS Task Force Eur Respir J 2002;20; Suppl 37
[12]
Balgam indüksiyonunda en önemli basamak ‘İşlemin doğru yapılmasıdır’ ERS/ATS Task Force Eur Respir J 2002;20; Suppl 37
[13]
‘İşlemin doğru yapılması’İşlem sırasında güvenliği sağlamakYeterli materyel elde etmekMateryeli doğru işlemek
[14]
İşlem sırasında güvenliği sağlamak(1)Hastayı iyi tanımaka- Bazal ve post-bronkodilatör FEV1 ölçülmeli eğer postdilatör FEV1<%60 ise işlem yapılmamalıb-BHR’nin ölçülüp ölçülmediği kontrol edilmelic-Ciddi ataklar sorgulanmalıd-Egzersiz, derin soluma, çevresel stimulanlarla oluşan semptomlar yeterli sorgulanmalıHazırlıklı olmaka-Hastaya yeterli bilgi vermekb-İşlem yapılan ortamda O2, MDI salbutamol, epinefrin vb gibi acil girişim için gerekli ekipmanın bulundurulması
[15]
İşlem sırasında güvenliği sağlamak(2)Cevabı monitörize etmeka-Post-bronkodilatör PEF ölçümüb-İşlem süresince her 2 dakikada bir PEF takibi Eğer post bronkodilatör<%80 olursa işlemi sonlandırMonitörizasyonun sonlandırılmasıa-İndüksiyon sonrası FEV1 ölçülmeli ve gerekir ise salbutamol uygulanarak hasta takip edilmelidir
[16]
‘İşlemin doğru yapılması’İşlem sırasında güvenliği sağlamakYeterli materyal elde etmekMateryali doğru işlemek
[17]
Yeterli materyal elde etmek (1)İşlem için gerekli ekipman-Ultrasonik nebulizatör-Hipertonik salin (%3-5), eğer ciddi unstabil astım ise izotonik salin-Salbutamol-Spirometre veya PEF metre-Plastik kap veya petri kutusu-Saat
[18]
Yeterli materyal elde etmek (2)Materyali işlemek için-Steril su-Dithiothreitol (DTT)-HBSS veya PBS-Soğuk santrifüj-Sitospin-Işık mikroskopu
[19]
0102030405060%Jet Ultrasonik020406080100120mgJet UltrasonikNebulizör tipine göre balgam indüksiyonunun etkinliğiMateryalin ağırlığıSayılabilir sitospinlerin oranıPopov T et al Eur Respir J 1995
[20]
050100150200250300mgNaCl 0.9% NaCl 3.5%Popov T et al Eur Respir J 199501020304050607080%NaCl 0.9% NaCl 3.5%Materyalin ağırlığı Sayılabilir sitospinlerin oranıSalin konsantrasyonuna göre balgam indüksiyonunun etkinliği
[21]
Orta-ciddi astımlılarda salin konsantrasyonunun balgam hücre içeriği üzerine etkisi051015202530354045%Macro Lympho Neutro EosinoNaCl 3.5% Na Cl 0.9%Bacci E et al Clin Exp Allergy 1996051015202530% FEV1 düşüşüNaCl 0.9% NaCl 3.5%P<0.001
[22]
Orta-ciddi astımlılarda salin konsantrasyonunun balgam biokimyasal belirteçleri üzerine etkisiCataldo et al Chest 2001Orta-ciddi astımlılarda %0.9 veya %4.5 salin ile indüksiyonun ECP ve albümin seviyelerine etkisi
[23]
Hafif astımlılarda salbutamol (200 µg) ile premedikasyon balgamın hücre içeriğini değiştirmezCiancetti S et al Clin Exp Allergy 1999
[24]
Ciancetti S et al Clin Exp Allergy 1999Hafif astımlılarda salbutamol (200 µg) balgamın biyokimyasal içeriğini değiştirmez
[25]
Balgam indüksiyonunun güvenilirliği SLIC&SOCS286 bireyden 43’ünde (%15) balgam indüksiyonu sırasında FEV1 ‘de>20% ve üzerinde düşüş gözlendi 0102030405040-60 60-80 >80Bazal FEV1 % beklenen% FEV1 alt gruplarında % düşüş
[26]
Balgam indüksiyonu sırasında bronkospazm gelişme zamanı02468102 4 6 8 10 12Birey sayısıZaman (dakika)7107847
[27]
Orta-ciddi astımlılarda balgam indüksiyon güvenliğini arttırmakFEV1 < 65% predPremedikasyon 400 µg inhale salbutamol (MDI + Volumatik)FEV1 65% predNaCl 4.5% inhalasyonuNaCl 0.9% inhalasyonuPremedikasyon 400 µg inhale salbutamol (MDI + Volumatik)FEV1 65% pred NaCl 4.5% inhalasyonu ve salbutamol (1500 µg) NaCl 0.9% inhalasyonu ve salbutamol (1500 µg)FEV1 < 65% predDelvaux M et al Thorax 2004Metod A « klasik l metod) Method B « yeni metod)
[28]
0 2 4 6 8 10 128090100110NaClNaCl +NebulizedSalbutamolİnhalasyon süresi (dak) FEV1 (% of baseline)60708090100110120NaCl 0.9%NaCl 5%NaCl 0.9%+SalbutamolNaCl 5%+SalbutamolVisit A Visit Bp<0.01 FEV1(% of baseline)Delvaux M et al Thorax 2004Orta-ciddi astımlılarda nebülize salbutamol inhhalasyonunun işlem sırasında bronkoproteksiyona etkisi
[29]
Yüksek doz nebulize salbutamol plazma eksudasyon belirteçlerini ve mast hücre aktivasyonunun değiştirmezDelvaux M et al Thorax 2004Metod A Metod B P değeriICCAlbumin (µg/l) 152 133 > 0.05 0.29Triptaz (µg/l) 1.29 1.36 > 0.05 0.65Histamin (ng/ml) 3.5 4.9 > 0.050.77
[30]
051015202530354045501 2 3Gün 1 NGün 2 NSağlıklı bir bireyde 2 ayrı günde her 10 dakikada bir 30 dakika süreyle alınan 3 örnekteki balgam hücre sayılarıHolz O et al Thorax 1998(% nötrofiller)İşlem süresinin ve indüksiyon tekrarının hücre sayıları üzerine etkisi
[31]
Örnekleme süresinin materyalin biyokimyasal içeriğine etkisiGershmann N et al JACI 1999
[32]
Balgam indüksiyon süresinin ECP ve albümin düzeylerine etkisiP < 0.001 P > 0.05P < 0.001P > 0.05Olz O et al Clin Exp Allergy 1998
[33]
Astımda balgam indüksiyonu öncesi metakolin ile provokasyon hücre sayısını değiştirmezSpanevello A et al Thorax 1999Macro Neutro Eosino Lympho Epith Cells0255075 Metha pro -Metha pro +%
[34]
Stabil durumdaki bireylerde balgam indüksiyonunun başarı oranlarıBelda J et al Sağlıklı n=118 81%NaCl 3,4,5% - 21 dakAm J Respir Crit Care Med 2000Spanevello A et al Sağlıklı n=11484%NaCl 4.5% -30 dakAm J Respir Crit Care Med 2000Vlachos-Mayer H et al Astımlı n= 304 93%Nacl 3-5% 21 dakEur Repir J 2000Louis R et al Astımlı n=12792%NaCl 4.5% - 15 dakAllergy 2002Bireyler Oran
[35]
Balgam indüksiyonunda standart işlemHastaya işlem öncesi ayrıntılı bilgilendirilip, yazılı onam alınmalıUltrasonik nebulizatör çıkışı 1ml/dk’ya ayarlanmalıBazal FEV1 ölçümünden sonra 200-400 µg salbutamol inhale ettirilmeliPost bronkodilatör FEV1 20 dk sonra ölçülmeli ve beklenenin >%60 veya >1 lt ise işleme devam edilmeliUltrasonik nebulizatör ile ya sabit salin konsantrasyonu (%3 veya %4) veya giderek arttırılan dozlarda (%3, %4, %5) inhale ettirilmeli5 dk’da bir 20 dk süreyle indüksiyon uygulanmalı veya indüksiyon 1,4,5 dakika süre uygulandıktan sonra 5 dk süreyle 3 indüksiyon yapılmalı
[36]
Balgam indüksiyonunda standart işlemFEV1 değeri her indüksiyon işleminden sonra tekrar ölçülmeli ve bronkodilatör sonrası ölçülen değerde %20 veya üzerinde düşme gözlenir veya bronkospazm oluşursa işlem sonlandırılarak tekrar salbutamol verilmeliHastadan ağız ve boğazını çalkalaması ve burnunu temizlemesi istenmeli ve öksürerek (5,10,15 ve 20. dk) balgam çıkartması istenmeliYeterli balgam elde edilene kadar ya da indüksiyon süresi 20-30 dak olana kadar işleme devam edilmeli
[37]
İşlem şu durumlarda sonlandırılırYeterli balgam elde edilmişseFEV1 değeri %20’den fazla veya 1 lt’nin altında düşmüş ise işlem sonlandırılırAyrıca, aynı kişide bir çalışma süresince tedavi öncesi ve sonrası inhalasyon sürelerinin tüm tedavi süresince aynı olmasınaİndüksiyon işleminin aynı kişide 48 saatten önce tekrarlanmamasına dikkat edilmelidir
[38]
‘İşlemin doğru yapılması’İşlem sırasında güvenliği sağlamakYeterli materyel elde etmekMateryali doğru işlemek
[39]
Materyali doğru işlemek (1)İşlem bu işi doğru bilen tecrübeli bir kişi tarafından yapılmalıAlınan balgam en geç 1-2 saat içinde işlenmeliAlınan balgam incelemesinde 2 metod kullanılabilir - Tüm materyali işlemek - Seçilmiş materyali işlemek
[40]
İşlem??
[41]
Materyali doğru işlemek (2)Seçilmiş balgam yöntemi -Skuamöz hücre kontaminasyonu daha az,-Toplam hücre sayısı daha fazla,-Elde edilen sekresyonların gramına düşen hücre sayısı olarak ifade edilebildiğinden daha avantajlıdırEğer balgamdaki hücre canlılığı %50’den az ve skuamöz hücre %20’den fazla ise materyal kaliteli değildir
[42]
Bütün balgamı darası alınmış polistren tüpe koyun ve tartınEşit miktarda DTT (DTE) 0.1% ekleyinSallamalı su banyosu veya çalkalayıcının üstüne 15 dakika 22°C’de bırakın48 µm naylon filtreyle konik tüpe süzün ve sıvıyı tartınHücreleri sayın viabiliteyi değerlendirin 1500 rpm 10 dk ve 4°C’de santrifüje edinSitospinleri hazırlayın Wright veya Giemza ile boyayın En az 400 nonskuamöz hücre sayarak ayırıcı hücreleri belirleyinBalgamı kültür kabına boşaltın, 100-500 mg balgam seçin, darası alınmış tüpe koyunBalgamın 4 katı sputalizin DTT (DTE) ekleyin Tüm balgam Seçili balgam
[43]
Materyali doğru işlemek (3)Total hücre sayımı için hemositometre kullanılmalıSantrifüj işlemi ile hücrelerin balgamın sıvı kısmından ayrılması tamamlandıktan sonra üstteki sıvı (süpernatan) -20ile -70 oC’de saklanmalı kalan kısım hücre sayımında kullanılmalıSitospin optimum hücre sayısı (40-60x103) ile yapılması güvenilirliği arttırır
[44]
İndükte Balgamda hücrelerSkuamöz hücrelernötrofilmakrofaj
[45]
İndükte Balgamda hücrelernötrofileozinofil
[46]
İndükte Balgamda hücrelerEpiteliyal hücremakrofajlenfosit
[47]
İndükte balgamda hücreler (çok yoğun)
[48]
Giemsa ile boyanmış balgam yaymasıHücre sınırları belirsizHücreler mukus içinde net seçilemiyorBalgam hücre sayımının güvenilirliği az!
[49]
Sitospinde görülen balgam hücreleri123 451. Makrofaj2. Nötrofil3. Eozinofil4. Epiteliyal hücre5. Lenfosit
[50]
Yetersiz balgam sitospiniSkuamöz hücreler çoğunlukta olursa materyal red edilir
[51]
Tüm veya seçili balgam incelemesinin balgam hücre sayıları ve ECP düzeylerine etkisi Tüm balgam Seçili balgam Skuamöz % 54.3 2.6 Total hücre sayısı 106/ g 11 2.8 Makrofaj lar % 44.3 40.9 Lenfositler % 0.7 0.8 Nötrofi ller % 44.9 32.6 Eozinofi ller % 11.8 21.8 Epitel hücreleri % 1.7 0.5 ECP µg/ l 133 720 Spanevello A et al Am J Respir Crit Care Med 1998
[52]
Normal balgam hücre sayıları Mean B Mean S Median B Median STotal hücre sayıs ı 4.13 2.7 2.4 1.8106/gMakrofajlar % 58.8 69.2 60.8 69Nötrofiller % 37.5 27.3 36.7 28.5Eoszinofiller % 0.4 0.6 0 0Lenfositler % 1 1 0.5 0.8Epitel hücreleri% 1.6 1.5 0.3 1Belda J et al Am J Respir Crit Care Med 2000Spanevello A et al Am J Respir Crit Care Med 2000
[53]
Astımda indükte balgam eozinofil sayıları00.10.3131030100Normal ß2 agonistInhalesteroidAkut ciddiGreen et al Thorax 2002;57:875-9Balgam eozinofil sayısı %
[54]
Astımda balgam ECP seviyeleriLouis et al. AJRCCM 2000:161(1);9-16
[55]
Balgamda mediyatör ölçümünü etkileyen faktörler İndüksiyon işlemi1. Spontan çıkarılan veya salin ile indüklenmiş balgam olması2. İndüksiyon süresi3. Nebulizatör çıkışı (Outputu) 4. İndüksiyonlar arası süreİşleme metodu1. Tüm veya seçilmiş balgam değerlendirilmesi2. Mukolitik ajan kullanarak veya kullanmadan işlemek3. Dilüsyon faktörleri4. Proteaz inhibitörleri
[56]
Mukolitik ajan kullanımının balgam hücre sayıları üzerine etkisi PBS DTEAğırlık 2.24 2.06Skuamöz % 11 6Total hücre 106/g 0.56 1.25Makrofajlar % 54.8 62.4Lenfositler % 2.5 2.3Nötrofiller % 27.3 22.8Eozinofiller % 2 2.8Epitel hücreleri % 2.3 2.6Louis R et al Eur Respir J 1999
[57]
DTT balgam MPO ve EPO düzeylerini azaltabilirGrebski E et al Chest 2001
[58]
Metodolojide anahtar noktalarSalbutamol ile premedikasyon yapılmasına rağmen işlem sırasında FEV1’de ani düşmeler olabileceğinden akciğer fonksiyonlarının yakın takibi çok önemlidirİndüksiyon süresi standardize edilmelidirİndüksiyon işleminin başarı oranı genellikle %80’dirBalgam eozinofil ve nötrofil sayımları tekrar edilebilirTüm veya seçili balgam incelemelerinde örnek eşit oranda arttırılabilir fakat bu hücresel ve biyokimyasal parametreleri etkileyebilirMukolitik ajan kullanımı sitospinlerin kalitesini arttırır ama bilinmeyen mekanizmalarla da biyokimyasal belirteçleri etkileyebilir
[59]
Balgam indüksiyonuSöz edildiği kadar çok kolay ve ucuz bir yöntem değildir;-İşlem için hazırlık, indüksiyon, temizlik ortalama 45-60 dk sürer-Balgam işlenmesi ve boyama ortalama 45-60 dk süre gerektirir
[60]
Balgam indüksiyonuAvantajları:-Non-invaziv-Kabul edilebilir riskleri mevcut-Kısa aralıklarla tekrar edilebilir-Kısmen materyal miktarı arttırılabilirDezavantajları:-Zaman gerektir-Bronkoskopiden ucuz ama buna rağmen pahalı-Balgam içeriği ile mukozal içerik arasındaki ilişki hücre tipine bağlı
[61]
TEŞEKKÜR EDERİM-Yrd Doç Dr İlknur BaşyiğitKOÜ Göğüs Hastalıkları-Uz Dr Elif ÖzarıKOÜ Göğüs Hastalıkları-Doç Dr Sevgiye KaçarKOÜ Patoloji-Prof Dr Yavuz DemirelAÜ Göğüs-Alerji BD
[62]
[63]