| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Acil Cerrahi Ve Travma Hastalarında Beslenme | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
Acil Cerrahi ve Travma Hastalarında Beslenme
Nutrisyon• Yaşamın sürdürülebilmesi, büyüme ve gelişmenin sağlanabilmesi için besinlerin insan organizmasında kullanılmasıdır.Malnütrisyon• Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucu, yapısal eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması durumudur.
Nutrisyonel destek• “Nutrisyonel tedavi” - zamanlama, metod ve içerik→ immun cevap, infeksiyone rezistans, hastanede kalış süresi, mortaliteyi direkt etkiler.• Malnütre ve kritik hastalarda major tedavi önceliğidir.
Malnutrisyonun zararlı etkileri• ↑İnfeksiyöz komplikasyon• • ↑ hastanede yatış• ↓İmmün fonksiyonlar• Solunum kaslarında zayıflama • Ventilatör bağımlılığında artma• Viseral organ fonksiyonlarında bozulma• Azalmış yara iyileşmesi• Mukozal bariyerde bozulma• Artmış mortalite
Malnütre hasta ↑ risk:• Ciddi kilo kaybı (kilo kaybı >%10)• Kronik ilaç ve alkol bağımlılığı • Kaşeksi / BMI < 15kg/m2• Hipermetobolizma (yanık, ateş, sepsis, multitravma)
Nutrisyonel destek30 yıl• Dextroz + IV sıvı / oral alana kadar takip • Paranteral beslenme 20. yy ın en önemli tıbbi buluşlarındandır. • Rutin overfeeding: 4000-5000 kcal / gün Yaralanmadan sonra 12-24 saat içinde erken agresif beslenmeCiddi maliyeti vardır, uygunsuz kullanımı mortalite ve morbiditeyi artırır. Protein, yağ ve karbonhidratlar dikkatlice titre edilmelidir
Nutrisyon– Niçin?– Kime?– Ne zaman?– Nasıl?– Neler?
Niçin nutrisyon?• Yaralanma / Travma = – Hipermetabolik Cevap
Metobolik streste kas proteolizisinin nedenleri glikoz ihtiyacı– Lökosit ve fibroblastlar (yara)– artmış katekolaminler ve kortikosteriodler glukoneogenez– substratlar glukagon • İnsulin direnci
Niye?• Ortalama glikojen rezervi – 12-14 saat inaktivitede– 2 saat orta derece aktivitede• Açlık ve stres = Katabolik durum
Nutrisyonun önemi• Sadece protein, yağ veya karbonhidrat kaynağı değil• GI sistem = en büyük immun organ– Tüm vücut immün dokunun %65– İmmunglobulin üreten hücrelerin %80 • GI sistem hastalık, yaralanma yada cerrahi sonrası hastanın immun cevabınının düzenlenmesinde önemli rol oynar
Travma, Cerrahi, İnfeksiyon Mediatörler Travma cevabı Oksijen transportunda azalmaVilluslarda hipoksiLokal akut inflamasyonNötrofillerin agregasyonuEnterositler tehdit altındaDefans mekanizmasının yıkılmasıEndotoksin ve bakteri translokasyonu
Barsak bütünlüğüMaintaining Gut IntegrityIncreased Permeability Bacterial Overgrowth Erken enteral beslenme barsak bütünlüğünü sağlar bakteri çoğalmasını engeller Artmış barsak geçirgenliği MOF a yol açar Ammori. J Gastrointest Surg 1999;3:252
Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?
Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?• 5-7 günden daha fazla beslenemeyen hastalar• Hastalığın süresi 10 günden uzun süreceği tahmin ediliyor ise• Malnütrise hastalar (3 ayda vücut ağırlığının %10’ undan fazlasını kaybetmiş hastalar, kronik hastalıklar, alkol bağımlıları, kaşektikler, hipermetobolizma ile seyreden hastalıklar(Yanıklar, ateş, sepsis, travma)
Ne zaman nutrisyon? • Mümkünse ameliyat öncesi– “Preoperative Serum Albumin Level as a predictor of operative mortality and morbidity” - Gibbs J, et al. Arch Surg, 1999.
Nasıl nutrisyon yapalım?• Enteral nutrisyon• Parenteral nutrisyon (TPN)
ENTERAL NÜTRİSYONGünlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini oral yoldan sağlayamayan bir hastaya, gerekli olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine ENTERAL NÜTRİSYON DESTEĞİ denir
Enteral Nütrisyon• Gastrik / Post-Pilorik • Teorik olarak Treitz distali→ aspirasyon riski ↓ ANCAK
Enteral Nütrisyon • Post-pilorik beslenme aspirasyon riskini AZALTMAZ• İntra gastrik yol ilk seçim olmalı• Yatak başı her zaman 30-45 derece kaldırılmalı • Bolus beslenme devamlı beslenmeye üstün DEĞİL
Enteral Nütrisyon• Beklenen süre 1 aydan kısa ise nazoenterik yol • Daha uzun- PEG yada PEJ tube • En iyi yatak başında yerleştirilen nazoenterik tüp ADBG kontrol– Fluoroskopik / endoskopik guide başarı???
ııııııııııııı
PEG -- PEGJ• Prospektif non-randomize• N = 89 (ciddi yaralı)• İstatistiksel FARK YOK:– Ventilatöre bağlı gün– Pnömoni– İleus– SepsisAdams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65
Gastrik vs Jejunal Beslenme Yazar Dergi yıl Hasta sayısı SONUÇStrong JPEN 1992 Gas v Jejunal n=17 No difference in aspirationMontecalvo CCM 1992 Gas v Jejunal Jejunal: Goal fasterDec pneumoniaKortbeek J Trauma 1999 Gas v Jej n=80 Jejunal: Goal fasterKearns CCM 2000 Gas v Jej VAP n=44 Jejunal: Goal faster no change VAPHeyland CCM 2001 Gas v Jej n=33 Gastric more aspiration Montejo CCM 2002 MRPCT Jejunal: decrease complicationsNeumann CCM 2002 Prospective descriptive n=60Gastric: goal faster, No increase aspiration Davies CCM 2002 RCT n=73 Jejunal better tolerancedecrease need for TPN Meert Chest 2004 RCT n=74 PEDS Jejunal greater goalno change in aspiration Methany CCM 2006 Pros descriptive m=360Gastric increases aspiration pneumonia
PEG -- PEGJ Ciddi yaralı travma hastası0102030405060708090100Goal rate at 3 days* Reached goal at 14 days*PEGPEGJAdams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65*P=0.02
Enteral Nutrition• Gastrik rezidü > 200 mL ise/ (4x saatlik) yavaşlat ya da kes• Prokinetik• Gastroparezi / yada gastrik tolerasyon yok ise 24. saatte transpilorik yol ??
Prokinetik Ajanlar• Gastrik atoni– Metoklopramid– Eritromisin
Metoklopramid • Dopamin antagonisti• Kolinerjik reseptörlere etkili• Gastrik motiliteyi uyarır• Gastrik, pilorik ve duodenal motor aktiviteyi koordine eder• Yan etki %10-20
Enteral Beslenme - Zamanlama• Sıklıkla birkaç gün ertelenir / resüsitasyon vs.• 12-24 saatten fazla ertelenirse özellikle KKT ve yanıkta yüksek gastroparezi ve EN intoleransı• İlk 12 saatte güvenli ve başarılıdır!!
Enteral Beslenme - Zamanlama• EN ilk 24 saat içinde düşük doz (10-15mL/st) başlanmalı ve giderek artan dozlarda birkaç günde hedef doza ulaşılmalıdır• Gastroparazi ve ileus insidensi azalır
Erken Enteral Beslenme Meta- AnalizAuthor/JournalStudy Parameters Study Design OutcomeMarik. CCM. 2001.Feeding < or >36 hr15 studies753 patients Infections LOS*Lewis. BMJ. 2001.NPO vs <24 hr 11 studies837 patients Infections LOS Vomiting riskHeyland. JPEN. 2003.<24 to 48 hr 8 studies Trend to infections and mortalityLewis SJJ GI Surg 2008< 24 hr 13 studies1173 patientsDecrease mortality Doig GSInt Care Med 2009< 24 hr 5 studies Decrease infectionand mortality
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik İrritasyon Tüpün yerinden oynaması Tüp tıkanması Aspirasyon
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik Bulantı Kusma Şişkinlik Diyare
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit dengesizliği
TPN• TPN GI sistem nonfonksiyone, erişilemez ya da hasta oral-enteral yolla yeteri kadar beslenemiyor ise tercih edilmelidir.• Kısa barsak send., enterokütan fistül, komplet intstinal obst, şiddetli malabsorbsiyon, peritonit.
• VA Cooperative Study – • Elektif cerrahi hastası + orta derece malnutrisyonlu hastalarda= TPN ye bağlı risk>>> fayda• Perioperatif TPN- infeksiyoz komplikasyonlar, fayda YOK• Yüksek derece malnutrisyonlu hastalarda non infeksiyöz komplikasyonlarda AZALMA
TPN Kontrendikasyonları• Enteral nutrisyon yeterli ise• Hemodinamik instabilite• Preoperatif kısa süreli tedavi (<7-10 gün)• Terminal dönem hastalık ???• Tedaviden hedeflenen faydanın tam olarak belirlenememesi
Kateter bağımlı Metabolik GİS etkileri Teknik (Mekanik) İnfektifPeriferik Parenteral NütrisyonPARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI
Enteral vs ParenteralGianotti et al, Arch Surg 1997; 132:1222-30051015202530Infection LOS-hospitalImmuneenhancingStandard enteralTPNPRÇ- 4 yıl period, N=260 Whipple yada gastrektomi
Enteral vs Parenteral• Barsak bütünlüğü ve immunolojik fonksiyonlar için düşük hızda trofik EN verilebilir• PRÇ lar ciddi pankreatitte EN un TPN ye üstünlüğünü göstermiştir
Nütrisyonla neler vermeliyiz?• Kalori• Ekstra– Vitamin vd– Immunomodulasyon
Kalori – Ne kadar• Harrison- Benedict / pratik hesaplama• Devam eden ihtiyaçlar• Literatürde optimal metod YOK • Hiçbir formül üstün değil
• Harris-Benedict Formülü: • Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET)= 66 + (13.7)(ağırlık/kg)+(5)(boy/cm)-(6.8)(yaş)• Kadın Bazal Enerji Tüketimi(BET)= 65.5+(9.6)(ağırlık/kg)+(1.8)(boy/cm)-(4.7)(yaş) Aktivite Faktörü• Yatak istirahati 1.2• Hareketli 1.3• Total Enerji tüketimi (TET)= (BET) + Aktivite Faktörü+ Yaralanma faktörüYaralanma FaktörüMinor cerrahi 1.2Travma 1.35Sepsis 1.6Yanık 2.1
Pratik• 30 kcal/kg/gün kalori• 1.5 g/kg/gün protein
HB – pratik kural• 60 yaş kadın• 70 kg, 180 cm• İnce barsak rezeksiyonu• Harris Benedict:• BET=66+(13.7)(70)+(5)(180)-(6.8)(60)= 1449 kkal/gün• TET= 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35= 2347 Pratik:(30 kkal/kg/gün= 2100)Protein ihtiyacı= 1.5 g/kg/gün= 105g
Nütrisyonel Dağılım• Karbonhidratlar – 4 kkal/g; kalori gereksiniminin 2/3• Lipidler– 9 kkal/g; kalori gereksiniminin 1/3– Hiperglisemik hastalarda (diabetik, steroid)– KH gibi protein katobolizmasını engellemez• Protein – 4 kkal/g– 1.5 g/kg/gün
Protein gereksinimi00,511,522,5g/kg (without dialysis)(with dialysis)
Protein gereksiniminin belirlenmesiKalori : Nitrojen Oranı• 150 Kcal : 1 gram nitrojen• Nitrojen Dengesi : Amaç (+)(+)= atılım < harcanan (yeni protein sentezi)(-)=atılım > harcanan (kas enerji kaynağı olarak kullanılıyor!!)
Nitrojen DengesiNitrojen Dengesi= Total Protein Alımı-(UUN+4 grams) 6.25• 6.25 =g protein/g nitrogen• UUN =Urine Urea Nitrogen=g excreted x 24 hrs• 4 grams = Insensible losses (skin / GI)• Çoğu YB hastası 1.5 gram/kg/gün• Yanıklar hariç (2-2.5 gram/kg/gün)
Nütrisyonel monitorizasyonNitrojen Dengesi• 24 saatlik idrar üre azotu
Nütrisyonel Monitorizasyon• Akut faz proteinleri (serum albumin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein, transferrin)• Pre-albumin uygun nütrisyonel destek için en duyarlı indikatör • Serum elektrolitleri (Na, K, Cl, HCO3, pH, Mg) hasta stabil olana kadar ölçülmeli ve monitorize edilmelidir
Nütrisyonel monitorizasyon• Glikoz• IV yağ solusyonu alanlar serum TG • KC fonksiyon testleri
Nütrisyonel Komplikasyonlar• Karbohidrat aşırı ise • Hiperglisemi• Hiperkarbi• Hipertrigliseridemi• Hiper-hipo kalemi• Hipomagnezemi • Solunum yetmezliği• İmmunosupresyon• Hepatik steatos ya da “fatty liver” • İnfeksiyona eğilimin artması
Nütrisyonel KomplikasyonlarLipid aşırı ise • Hiperlipidemi• Hipoksi • İnfeksiyona eğilimin artması• Artmış post op mortalite
Nütrisyonel KomplikasyonlarProtein aşırı ise • Azotemi• Kreatinin ↑↑ • ABY
Under / Overfeeding• Prospektif izlem under- (enerji ihtiyacının<%80) ve overfeeding (enerji ihtiyacının >%110)• Underfeeding- YBÜ kalış süresinin % 50.3 sinde– Havayolu prosedürleri için aç bırakma (%21) – Gastrointestinal intolerans (%14)• Overfeeding- YBÜ kalış süresinin %18.6 sında– Uzamış ventilasyona bağlıReid C; J. Frequency of under- and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. Hum Nutr Diet. 2006
Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N Engl J Med; 2001• Sıkı glikoz kontrolü (80-110 mg/dl) mortaliteyi %8.0 den % 4.6 ya azaltır
OverfeedingLipid • Hiperlipidemi • Hipoksi • infeksiyon • po mortaliteProtein • Azotemi • kreatinin • ABY
Underfeeding-Obezite • Ciddi yaralı obez hastalarda hipokalorik (<20 kcal/kg) yüksek proteinli (2 g/kg) PN, standart formüllere göre nitrojen dengesini daha iyi korur. Burge JC, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18:203-207 Choban PS. Am J Clin Nutr. 1997;66:546-550
İmmunonutrisyon Nedir?– Glutamin– Arjinin– Omega-3 yağ asitleri– Nükleotidler gibi özellikli maddelerin özel karışımlarını barındıran enteral beslenme şekline denir
İmmunonutrisyon• Hastalara hem makro ve mikro besinleri yerine koyarak optimal beslenme desteği sağlarken diğer yandan immunomodulatör besinler olan arjinin, -3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle (RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini güçlendirir.
İmmunonutrisyon• 3 potansiyel hedef:– Mukozal bariyer fonksiyonu– Hücresel defans– Lokal ve sistemik inflamasyon
253035404550556065GünlerKontrolİmmunonutrisyon- 8 - 1 + 1 + 4 + 8Lökosit Fagositoz yeteneğiPerioperatif immunonutrisyonda Lökosit Fagositoz yeteneğiBraga, Arch Surg 1996
Metaanaliz:• Faydalı: elektif cerrahi hasta – Düşük infeksiyon riski (GIS vd)• Fayda yok: yoğun bakım hastası– Mortalite aynı– Hastanede kalış süresi aynı– İnfeksiyon aynıHeyland, D et al, JAMA 2001;286:944-53
• 39 u ciddi sepsisli randomize 237 hasta PN ya da immunomodulate EN, • Ciddi sepsiste mortalite EN grubu %44.4 vs PN grubu %14.3; p=0.039)
İmmun destekli formüller• Maliyet ↑↑ ANCAK• Çalışmalar spesifik hasta gruplarına odaklanırsa (ciddi travma, malnütrise GIS cerrahisi), infeksiyon ↓, hastane yatış süresi ↓, antibiyotik kullanım süresi ↓, ventilatore bağlı gün süresi ↓ days, MOF ↓ COST-EFFECTIVE
Öneriler– Ciddi abdominal / torasik travma (ISS>18, ATI>20) erken beslenme ve yeterli protein/kalori desteği ile birlikte– Malnütrisyonlu elektif GIS cerrahisi hastalarında (albumin üst GIS için < 3.5 g/dL ve alt GIS için < 2.8 g/dL ) İmmunonutrisyon kullanılmalıdır!!
Yara iyileşmesi ve doku tamirinde önemlidir Kritik hastalıkta şarta bağlı (Conditionally essential) esansiyel aminoasit Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot miktarını arttırır. Hücresel immüniteyi stimüle eder Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen serbest radikalleri uzaklaştırırArginin
Katabolik durumlarda şarta bağlı esansiyel bir aa halini alır Nükleotid sentezinde prekürsörür Barsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu kolaylaştırır ve emilim kapasitesini artırır Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hızlı çoğalan hücrelerin en önemli yakıttır Barsaktaki immün sistemi güçlendirirGlutamin
Glutamin• Mukozal atrofiyi ve intestinal permeabiliteyi azaltır, barsağın iskemiye reziztansı ve reperfüzyonu artırır• Bakteriyel translokasyonu engeller• Anastomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur
Doku hasarını önler Mukoza iyileşmesine yardımcı olur İnflamasyonu azaltır T hücresi cevabını arttırır (immün sistemi destekler) Azot dengesini düzenler ve metabolizma hızını ayarlar Anti trombotik etkili Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler, lipoksin ve lökotrienler için prekürsörOmega-3 yağ asitleri
• DNA ve RNA’nın yapı taşlarıdır, neredeyse tüm hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi, hormanal uyarıların koordinasyonu) için gereklidirler• Özellikle lenfositler, GI sistem mukozası, makrofajlar, gibi hızlı çoğalan hücreler için çok önemlidirler• İmmün fonksiyonu geliştirir, enfeksiyonlara karşı direnci arttırırlar.Diyet nükleotidleri
Canadian Guidelines for critical ill adults on mechanical ventilation• Strongly recommend: – EN use in preference to PN – Do not use PN with EN • Recommend:– Start feeds within 48h of admission to ICU– Arginine – not useful– Semi-recumbent position – When PN is used, supplement with glutamine• Consider – ARDS: fish oils, borage oils, and antioxidants – Glutamine-enriched formula for patients with severe burns and trauma. – Strategies that maximize the benefit and minimize the risks of PN (hypocaloric dose, withholding lipids, and the use of intensive insulin therapy to achieve tight glycemic control)DK Heyland, R Dhaliwal, JW Drover, L Gramlich, and P Dodek Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 27:5, 355-373
Değişen konseptler• 1990 lar• Sepsis enerji açığına yol açar • Kas katabolizması• Kaslarda pirüvat kullanımında ↓ • Alfa –ketoasit kullanımında artma• Karnitin ↓ • 2010 • Focus;– spesifik ürünler sonucu etkiler– mitokontriler • Eser elementlerAynı kalan konseptler son 20 yıl•Enteral parenteral a ÜSTÜN •Kaslar aa ve enerjinin major kaynağı•Gerçek enerji ihtiyacı değişken
Düzey I Öneri• Yanık hastalarında kalori miktarı belirlemede rutin kalorimetrenin avantajı gösterilememiştir.
Düzey II Öneri• Hafif – orta ciddi travma hastası (ISS 25-30) enerji gereksinimi: 25 - 30 total kcal/kg/gün veya %120- %140 BEE (Harris-Benedict)
Düzey II Öneri• Ciddi kafa travması (GCS <8), enerji gereksinimi: - Farmakolojik non paralize hastada ölçülen “resting energy expenditure” REE in %140 (30 kcal/kg/gün) - Paralize hastada ölçülen “resting energy expenditure” REE in %100 (25 kcal/kg/gün)
Düzey II Öneri• Spinal kord yaralanmalı hastalarda yaralanmadan sonra 2 hafta içinde nutrisyonel destek: Quadriplejik hastalar için: 20 - 22 kcal/kg/gün (%55 - %80 BEE / Harris-Benedict) Paraplejik hastalar için: 22 - 24 kcal/kg/gün (%80 - %90 BEE /Harris-Benedict)
• Ciddi hastalıklı obez hastalar: Hipokalorik ( <20 kcal/kg IBW) ve Yüksek protein ( 2 g/kg of IBW) li formüllerden fayda görürler.Düzey III Öneri
Düzey II Öneri• Çoğu travma hastasında ortalama 1.25 gram/kg protein uygundur • Ciddi yanıklı hastalarda 2.5 gram/kg/gün protein• Yanıkta karbonhidratlar maksimum 5 mg/kg/dk hızında uygulanmalıdır (ortalama 25 kcal/kg/gün), fazlası metabolik komplikasyonlara yol açar.
• IV lipid total kalorinin %30 unu aşmamalıdır• Yaralanmanın akut fazında sıfır yada minimal yağ infeksiyon ve hastanede yatış süresini kısaltır. Düzey II Öneri
• Travma hastasında fazla kalori hiperglisemi, aşırı CO2 üretimi, sıvı/elektrolit dengesizliği, lipogenez ve hepatosteatoza yol açar. • %20 - %30 dan daha düşük yanıkta kalori yanık yok gibi düzenlenmelidir. • Ciddi yanık ve kafa travmasında protein ihtiyacı 2.5 gram/kg/gün olabilir Düzey III öneri
TEŞEKKÜRLER
Acil Cerrahi Ve Travma Hastalarında Beslenme
Yıl : 2006
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle