| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Çocuklarda Akut Ve Kroni̇k Büyüme Plaği Yaralanmalari | pptx | Sunumu İndir |
Transkript
ÇOCUKLARDA AKUT VE KRONİK BÜYÜME PLAĞI YARALANMALARI DR.ABDULLAH ARIK
BÜYÜĞÜME PLAĞI YARALANMALARI Çocuklarda görülen büyüme plağı yaralanmaları çocuk doktorları tarafından yaygın olarak görülürler. Büyüme plakası travması akut olarak bir yaralanma ile veya kronik olarak tekrarlayan stresle ortaya çıkabilir. Büyüme plaklarına yönelik yaralar, kemik bakımından olgunlaşmamış olan çocuklara özgü olduğu için dikkat gerektirirler.
BÜYÜĞÜME PLAĞI YARALANMALARI Çoğu kırıklar herhangi bir yan etki olmadan hızla iyileşirlerse de tedavi edilmeyen ya da yanlış tedavi edilen kırıklar: Ekstremitelerde uzunluk farkına, Açısal ekstremite deformitelerine, Erken eklem artritine neden olabilecek yanlış eklem yüzeyi hizalanması gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ Büyüme plağı kırıkları, çocuk çağı tüm kırıklarının % 25-35'ini oluşturlar. İnsidans yaş grubuna göre değişmekle birlikte adölesanlarda daha sıktır. Erkek çocukları kız çocuklara göre 2 kat daha sık etkiler. Büyüme plağı kırıklarının en yaygın yerleri distal radius, distal tibia ve distal fibuladır.
TERMİNOLOJİ Herhangi bir uzun kemiğe 4 ana anatomik alan vardır Epifiz: Fizis ile eklem arasındaki eklem kıkırdağı ile kaplı uzun bir kemiğin sümbüler ucudur. Fizis: Büyüme plağının kendisi olan fizis, uzunlamasına büyümeden sorumlu olan uzun kemik alanıdır. Diyafiz: Kemiğin iki ucundaki şişkinlikler arasında kalan uzun kemik şaftıdır. Metafiz: Epifiz ile diyafiz arasında kalan küçük bölgedir.
ANATOMİ Fiziste 4 bölge vardır. Epifizden metafize doğru sıralanmaları; germinal bölge, proliferatif bölge, hipertrofik bölge ve geçici kalsifikasyon zonudur. Germinal bölge, kemiğin boyuna büyümesini ve olgunlaşmasını uyaran hücrelerden oluşur. Proliferatif bölge, hücre sütunları arasındaki ekstraselüler matriksi içerir. Matriks, çoğalmayı tetikleyen bölgedeki biyomekanik değişikliklere katkıda bulunur.
ANATOMİ Hipertrofi bölgesinde, hücreler sütunlara hizalanır ve nihayetinde osteoblastlara dönüşebilirler. Hipertrofi bölgesi, fizisteki kırıkların en yaygın yeridir. Geçici kalsifikasyon bölgesi (endokondral ossifikasyon), metafizer damarların nüfuz etmesi ile olgun süngerimsi kemik tarafından matriksin yeniden modellenmesi, çıkarılması ve yenilenmesinin meydana geldiği bölgedir.
ANATOMİ Fizisin beslenmesi primer olarak 2 arterden sağlanır; Epifiz arteri ve metafizeal arter. Büyüme plağındaki yaralanmaların komplikasyonları sıklıkla fizisteki stresten değil, bu kan akımının bozulmasından kaynaklanır.
ANATOMİ Birincil arteryel epifiz arterinden gelir. Çoğalma bölgelerini besler. İkinci damar seti, geçici kalsifikasyon bölgesi olan fizisin metafiz tarafını sağlamak için diyafizin medüller kanalı içinden gelir. Hipertrofi bölgesi avasküler kalır. Bu bölge aynı zamanda çoğu yaralanmanın meydana geldiği yerdir.
YARALANMA MEKANIZMASI Kırıkların ciddiyetini yaralanmaya sebep olan kuvvetin hızı, yönü ve şiddeti belirler Kompresyon kuvvetlerinin daha çok geçici kalsifikasyon alanını etkilediği, kayma kuvvetlerinin proliferatif ve hipertrofik bölgeyi etkilediği ve tork kuvvetleri fizisin dört katını da birden etkilediği gösterilmiş.
Yaralanmayı meydana getiren kuvvetin enerjiside fizis hasarının boyutunu belirler. Yüksek enerjili yaralanmalar, büyüme rahatsızlığına neden olan kırıklarla daha sık ilişkilidir.
Fiziste en sık rastlanılan yaralanmalar çoğunlukla koşu veya oyun oynarken düşme sonucu oluşan travmalardan sonra oluşur. Bununla birlikte fizis tümör, enfeksiyon, tekrarlayan stres ve vasküler hasarlardan da olumsuz etkilenebilir. Büyüme plakları, eklem kıkırdağı, ligamanlar veya bitişik kemiğin kendisinden stres, kayma ve gerilme kuvvetlerine karşı daha az dayanıklıdır. Bu da büyüğüme plaklarındaki yaralanma oranını arttıran etmenlerdendir.
Akut Yaralanmalar
Hasta Değerlendirilmesi Büyüme plağı kırıklarından şüphelenilen çocuklar, travmatik bir yaralanma sonrasında ağrı, şişme veya şekil bozukluğu şikayetiyle başvururlar. Birçok ortopedik travmada kırık izole olmasına rağmen, motorlu araç yaralanmalarına karışan hastalar, 1,5 metreden daha yüksekten düşen hastalar ve diğer yüksek enerjili mekanizmalar ile oluşan yaralanmalarda baş, omurga ve torakoabdominal bölgede daha ciddi yaralanmalar olabilme ihtimali fazla olduğu için daha kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır.
Hasta Değerlendirilmesi Potansiyel olarak kırılmış kemik ya da eklemin hassas bölgelerinin yanında bitişik derzlerde proksimalde ve distalde mutlaka değerlendirilmelidir. Etkilenen ekstremitenin motor ve duyusal fonksiyonu değerlendirilmeli ve distal nabızların kontrol edilmesi ve kılcal dolumun test edilmeli vasküler durum mutlaka değerlendirilmelidir.
Hasta Değerlendirilmesi Deforme olmuş veya kararsız kırıklar ideal olarak önce sabitlenmeli ve radyografiler için göndermeden önce açık yaralar steril bir sargı ile kaplanmalıdır. Hasar gören ekstremitede yüksek kaliteli anteroposterior ve lateral görüntülemeler yapılmalı, kırık alanının üstündeki ve altındaki bölgeler açıkça grafilerde görülmelidir.
Salter-Harris Kırıkların Sınıflandırılması
Salter-Harris Tip I Kırılmalar SH tipi I kırıkları, fizis hattı üzerinde uzun eksene uygulanan kuvvet sonucu oluşur. Hastanın fizik muayenede hassasiyeti ve çeşitli derecelerde yumuşak doku şişmesi vardır. Bu kırık tipi için radyografiler genellikle normal görünür, ancak yumuşak doku şişmesi sıklıkla görülür. Ayrıca efüzyon, epifizyel yer değiştirme veya fizisin genişlemesi de görülebilir
Salter-Harris Tip I Kırılmalar Osseöz yapıların esas olarak normal radyografik görünümünden dolayı travmadan sonra fizisdeki hassasiyet bu kırık tipinin tanısında kilit unsurdur. SH tip I yaralanmalarındaki kırık genellikle hipertrofi zonu içindir çünkü fizisin en zayıf noktasıdır. Germinal ve proliferatif bölgeler genellikle korunmaktadır. Vasküler hasar SH tip I kırıklarında muhtemel olmadığından, büyümede bozulma olma şansı % 1'den azdır.
Salter-Harris Tip I Kırılmalar Yer değiştirmeden bir SH tipi I hasar için tercih edilen tedavi metodu, eklemin immobilizasyonu ile 3-4 hafta sürer. Prognoz mükemmeldir. Yerinden oynamış kırıklar, kapalı redüksiyon tedavi edilirler; bu durum, dengesiz yaralanmalar durumunda, perkütan yerleştirilen pim fiksasyonu veya açık kırık redüksiyonu ile birlikte yapılır.
Salter-Harris Tip II Kırıkları SH tipi II kırıklar fiziste transeksiyon yapar ve metafiz içine kısa bir mesafe uzanır. Bu kırık, SH kırıklarının yaklaşık % 75'ini oluşturan en yaygın hasar türüdür. Radyografiler Thurston-Holland fragmanı, küçük metafizer kemik sivri uçunu göstermektedir.
Salter-Harris Tip II Kırıkları Kırık hattının bulunduğu kemikte fizisin genişlemesi ve zaman zaman kırık parçasının yer değiştirmesi görülebilir. Kırık, SH tip I kırıklarına benzer şekilde fizis boyunca uzanır, ancak metafizden çıkar, germinal ve proliferatif bölgeler genellikle etkilenmez.
Salter-Harris Tip II Kırıkları SH tipi II kırıklar, eklem yüzeyini etkilemez ve büyüme bozukluğu ile ilişkili olma şansı düşüktür. Bu ihtimal SH I kırıklarına göre biraz daha yüksektir. Bununla birlikte, büyüme bozukluğu şansı distal femur ve distal tibia kırıklarında % 40'a yaklaşır.
Salter-Harris Tip II Kırıkları Deplese olmamış kırıklar SH I kırığıyla benzer şekilde, immobilizasyon ile kısa bir sürede (3-6 hafta) iyileşirler. Deplase kırıklar için uygun tedavi, kapalı redüksiyondur; ancak perkütan yerleştirilen pimler veya vidalar ile veya açık redüksiyonla bağlantılı fiksasyon da gerektirebilir.
Seymour Kırıkları Seymour kırığı tipik olarak ayak parmağının veya parmak falankslarının distal falanksının SH tipi II kırığıdır. Tırnağın yerinden çıkması, tırnak yatağının proksimal tırnak katının altında kesilmesi ile ilişkili olduğu için özel bir değerlendirme gerektirir ve açık kırıktır Bu tip kırıklarda anitabiyotiklerin yanısıra çoğunlukla cerrahi, çivi ile onarım, kırık redüksiyonu ve fiksasyonu gerektirir.
Salter-Harris Tip III Kırıkları SH tipi III kırıklarda kırık hattı fizis ve epifizi geçer. Kırık hattı fiziste başlar, epifizi çaprazlar ve eklem yüzeyinden çıkar. Bu tip kırık, fiziste germinal ve proliferatif zonları da içerir Eklem hattı hizalanması nedeniyle görülen prematür osteoartirit ve fisyal hiza bozukluğundan kaynaklanan bar oluşumu ve büyüme gerginleşmesine neden olan ciddi komplikasyonlara yol açabilen kırık tipidir
Salter-Harris Tip III Kırıkları Yer değiştirmemiş SH tipi III kırıkların prognozu iyidir. Yer değiştirmiş kırıkların anatomik olarak yeniden düzenlenmesi ve sabitlenmesi prognozu iyileştirir. Başarılı bir tedavi ve tam işlevsellik için anatomik yeniden düzenleme, çoğunlukla internal fiksasyonla birleştirilmiş açık redüksiyon şeklinde olmalıdır. Genellikle 4-8 hafta boyunca immobilizasyon gerekir.
Salter-Harris Tip IV Kırıklar SH tipi IV kırıklarda kırık hattı metafiz, fizis ve epifizi geçer. Bu tip kırıklara genelde burma kuvvetleri ile birlikte dikey makaslama kuvvetleri neden olur. Eklem yüzeyini ve fizisteki tüm 4 tabakayı içerir. Tedavi, SH III kırıkları için özetlenenlerle aynıdır. Nadir yer değişimi olmayan SH IV kırığı haricinde, standart tedavi açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile immobilizasyondur
Salter-Harris Tip V Kırıkları SH tipi V kırıkları, fiziste erken kapanmaya neden olan fiziste yüksek enerjili ezici yaralanmalardır. Radyolojik olarak fizisin veya bitişik metafizin sıkışmasını gösterebilir, ancak tipik olarak normal grafiler görülmektedir. MR görüntülemesi, ilk grafiler normal göründüğünde bu tip yaralanmaların belirlenmesinde yardımcı olabilir. SH V kırıkları nadirdir, ancak fiziste erken kapanma nedeniyle % 100 büyüme bozukluğu ile ilişkilidirler.
Salter-Harris Kırıklarının Komplikasyonları Akut travmatik kırıklarda nörovasküler yaralanma, ekstremite perfüzyonunda bozukluk, kompartman sendromu, açık kırıklarda gazlı gangren, osteomiyelit gibi kaçınılması gereken önemli komplikasyonlar vardır.
Salter-Harris Kırıklarının Komplikasyonları Fizis yaralanmalarının büyüme bozukluğu yapma potansiyeli fazladır. Bu da genellikle kolda boy uzunluğu uyuşmazlığı veya açısal deformiteler şeklinde olmaktadır. Bozukluk genellikle büyümenin yavaşlamasından kaynaklanır, ancak bazı nadir durumlarda büyümenin hızlanması da ortaya çıkabilir
Salter-Harris Kırıklarının Komplikasyonları Yüksek enerjili bir mekanizmaya bağlı herhangi bir kırıkta normal büyüme yeniden kuruluncaya kadar, Yer değiştirmiş kırıklarda en az 2 yıl çocuklar izlemde tutulmalıdırlar. Kırığa bağlı oluşan büyüme bozukluğunun tedavisi genellikle ameliyattır ve etkilenen ekstremiteye uygun uzunluğu geri getirmek için büyüme bozukluğunun türüne ve kalan büyüme miktarına bağlı olarak birçok prosedür uygulanır
Apofizyal Avülsiyon Kırıkları Akut büyüme plağı hasarının bir başka türüdür. En yaygın olarak pelvis ve alt ekstremitelerde oluşan bir apofiz avülsiyon kırığıdır. Apofiz ikincil bir ossifikasyon merkezidir. Esas itibariyle osteokartilajinöz bir çıkıntı olup, kemik üzerindeki kaslar ve tendonların kökü veya ekidir
Apofizyal Avülsiyon Kırıkları Apofizler boyuna büyümeye katkıda bulunmamakla birlikte, ilişkili olan kemiklerin şekline ve konturuna katkıda bulunurlar. Apofizlere bağlı yaralanmalar daha adölesanlarda daha sık görülür ve çoğunlukla aşırı konsantrik veya eksantrik kas kasılmalarından kaynaklanmaktadır. Fiziksel olarak aktif ergenlerde birçok akut apofizyal avulsiyon kırığı oluştuğundan, en iyi korunma, yoğun bir fiziksel aktiviteden önce düzenli bir germe programı ve uygun bir ısınma yöntemidir.
Apofizyal Avülsiyon Kırıkları Akut apofizyal avulsiyonları olan hastalar, tipik olarak, iniş veya atlamadan sonra lokalize bir yerde \pop\ hissettiklerini veya akut ağrıları olduğunu söyleyerek anamnez verirler. Muayene, hassasiyet hissi ve etkilenen ekstremite hareketi ile ağrıyı ortaya çıkar. Radyografiler apofizin yer değiştirmesini gösterebilir veya apofizin kıkırdak komponenti henüz kemikleşmemişse normal görünebilir
Apofizyal Avülsiyon Kırıkları Apofizyal avülsiyon kırıklarının tedavisi yaralanma yerine, yer değişikliğine ve tanı zaman dilimine bağlıdır. Çoğu durumda, apofizyal avulsion kırıkları dengelidir ve tedavi, anti-inflamatuvar ilaçlar, tolere edilebilen ağırlık dayanımı (bazen başlangıçta koltuk değnekleri ile desteklenmektedir) ve 3-4 hafta boyunca tüm rekabet gerektiren etkinliklerin kısıtlanması şeklinde olmaktadır.
KRONİK YARALANMALAR
Kronik Yaralanmalar Fizis ve apofizler akut yaralanmalara karşı savunmasız olmalarının yanı sıra, kronik yaralanmalara karşı da savunmasızdır. Genellikle büyüme, aşırı kullanım ve uygun olmayan tekniklerden kaynaklanan esneklikten yoksun aktivite, fizis veya apofiz üzerinde aşırı stres ve ağrının sinsice ortaya çıkmasına neden olur. Tedavi, altta yatan katkıda bulunan patofizyolojiyi düzeltmek ve uygun istirahattir.
Küçük Lig Omuzu Proksimal humerus epifiz ve tekrarlayan stres hasarından kaynaklanır. Bu durum, çoğunlukla büyüme plağını olumsuz olarak etkileyen tekrarlayan çekiş ve dönme kuvvetleri nedeniyle genç beyzbol oyuncularının yanı sıra jimnastik, yüzme ve voleybol ile ilgilenen sporcularda görülebilmektedir. Hastalar özellikle başüstü kol hareketleri sırasında omuz çevresindeki kademeli ve aşamalı ağrılardan şikayet eder.
Küçük Lig Omuzu Hastalar proksimal humerusun fizisi çevresinde palpasyonda hassasiyet, azalmış omuz hareket alanı ve dirençli dış rotasyon sergilerler. Radyografiler genel olarak normal gözükmektedir Genellikle bu yaralanma, yaklaşık 6 hafta boyunca tam bir dinlenme ile tamamen giderilir. Çok az vakada fiziste erken kapanma meydana gelebilir.
Kronik Apofizit Sever Hastalığı ve Osgood-Schlatter Hastalığı olarak bilinir. Fizislerin kronik strese karşı savunmasızlığına benzer şekilde apofizlerde sinsice inflamasyon gelişmesi ile ortaya çıkar. Çoğunlukla aşırı kullanım ve güçsüzlük Osgood-Schlatter ve Sever hastalığına neden olur Tibial tüberkül ve kalkaneal apofizide inflamasyon en sık görüldüğü yerlerdir.
Kronik Apofizit Kronik apofiziti olan hastalar, sinsice başlayan aktivite ile ilişkili ağrı ile karşımıza çıkmaktadır. Fizik muayenenin en belirgin özelliği apofizdeki hassasiyettir. Fizik muayene sırasında etkilenen apofiz çevresinde kas sıkışmasının veya zayıflığının belirlenmesi çok önemlidir.
Özet Büyüme plağı yaralanmaları, çocuk çağında karşılaşılan genel kırıklardır ve çeşitli akut ve kronik fizis yaralanmalarının fark edilmesi çocuk doktorları için gereklidir. Büyüme plağı yaralanmaları için en sık kullanılan sınıflandırma olan Salter-Harris sınıflandırması, erken büyüme plağı kapanmasına ve fonksiyonel sonuçlara dayanan 5 parçalı bir sistemdir. Daha yüksek sayıların erken kapanma olasılığı ve kötü sonuç ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Özet Büyüme rahatsızlığını en aza indirgemek için büyüme plağı yaralanmaları doğru tanı ve uygun yönetim stratejisi oluşturulmalı. Hasta öyküsü, fizik muayene sonuçları ve radyolojik kanıtlar mümkün olan en iyi sonucu elde etmek için en iyi şekilde değerlendirilmelidir.
Özet Kronik büyüme plağı yaralanmaları esas olarak esneklik, aşırı kullanım ve uygun olmayan tekniklerle yapılan aktivitelerin bir kombinasyonundan kaynaklanmaktadır ve altta yatan patofizyolojiyi düzeltmek tedavinin esas unsurudur. Salter-Harris tip 3 kırıklar, tekrarlayan yaralanmalar, yüksek enerjili mekanizmalara bağlı yaralanmalar, dengesiz kırıklar ve kronik fizyolojik yaralanmalara sahip hastalar cerrahi tedaviye olan ihtiyacı belirlemek için hızlı değerlendirilmelidirler
Stajyer Doktorlar • Çocuklarda ki kırık çeşitlerini ve önemini bilmeli, • Pratisyen kaldıkları sürede kırıktan şüphelendikleri çocuk hastalara nasıl yaklaşılması gerektiğini, • Hangi durumlarda hastayı bir ortopedi uzmanına sevk etmesi gerektiğini bilmelidirler.
Çocuklarda Akut Ve Kroni̇k Büyüme Plaği Yaralanmalari
Yazar :
DR.ABDULLAH ARIK
Yıl : 2017
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle