| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Düşük Akimli Anestezi̇ | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
DÜŞÜK AKIMLIANESTEZİDr.Volkan HANCI
Düşük akımlı anestezi“ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “Genel tanım:
Temel Bilgiler• Teknik Özelliklerine göre solutma sistemleri– Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri– Yeniden solutmasız sistemler• Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler• Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler– Yeniden solutmalı sistemler• To-and-fro absorpsiyon sistemleri• Absorpsiyonlu halka (circle) sistemleri3
Temel Bilgiler• Solutma sistemlerinin işlevsel özelliklerine göre sınıflandırılması– Açık solutma sistemleri– Yarı açık solutma sistemleri– Yarı kapalı solutma sistemleri– Kapalı solutma sistemleri4
Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri5
Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler6
To-and-fro absorpsiyon sistemleri7
Absorbsiyonlu halka sistemleri8
Farklı solutma sistemlerinin tipik özellikleriYeniden Solutmasız Sistemler Yeniden solutmalı sistemlerTeknik Yapı Basit KarmaşıkAnestezik gaz bileşiminin denetlenebilirliğiTaze gaz bileşiminin değiştirilmesi hemen anestezik gaz bileşimine yansırTaze gaz bileşiminin değiştirilmesi, ancak belirli bir süre sonra anestezik gaz bileşimine yansırAnestezik gaz hakkında bilgiAnestezik gaz bileşimi, taze gaz bileşimi ile benzerdir.Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz bileşimi ile taze gaz bileşimi arasındaki fark o kadar fazladırAnestezik gazların iklimlendirilmesiIsıtıcı ve nemlendirici etkisi yokturTaze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz iklimlendirilmesi o kadar iyidirAnestezik gaz ve buhar tüketimiYüksekten aşırı yükseğe kadar Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktürAnestezik gaz ve buharlarla hava kirliliğiYüksekten aşırı yükseğe kadar Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktürAnestezik gaz ve buhar maliyetiTaze gaz akım hızı ne kadar yüksekse o kadar yüksekTaze gaz akım hızı ne kadar düşükse o kadar düşükSolutma sistemi kullanım seçenekleri Yarı açık ve çok sınırlı derecede yarı kapalı sistemTaze gaz akımına bağlı: yarı açık, yarı kapalı, kapalı sistem şeklinde 9
Temel bilgiler• Anestezik gazlar– Oksijen• Brody formülüne göre bütün sıcak kanlılar için oksijen tüketimi:• 10,15 x KG [kg] 0.73 [mL/min]• 10 x KG [kg] 3/4 [mL/min]• Daha kolay olarak– 10-40 kg arası: 3.75XVA + 20 (ml/dk)– 40-120 kg arası: 2.5XVA +67,5 (ml/dk)10
Professor Samuel Brody
Prof. Brody’nin laboratuvarı
Prof. Brody’nin Çalışma Sonuçları
Temel Bilgiler• Azot protoksit:VN2O = 1000 t-1/2 [mL/min]– 20-30 dk başlangıç sonrası alınım uzun bir dönem neredeyse sabit seyreder.– Oksijen alınımı belli sınırlar içerisinde neredeyse sabit, azotprotoksit alınımı devamlı bir şekilde sürekli azalır.• Uzun süreli uygulamalarda sistemde azotprotoksit birikimi 14
Temel Bilgiler%70 N2O ile, 70 kg ağırlığında bir kişide; 1.dakika N2O alınımı: 1000mL25 dakika sonra N2O alınımı: 200 mL/min50 dakika sonra N2O alınımı: 140 mL/min120 dakika sonra N2O alınımı: 90 mL/min15
John W. Severinghaus
Temel Bilgiler Volatil anestezik alınımı (Lowe formülü)Van= f*MAC*λB/G*Q*t-1/2 [mL/min]f = istenen akveolar konsantrasyonunu MAC’ın oranı şeklinde tanımlanan hesaplama faktörüλB/G = kan/gaz partisyon katsayısıQ = kardiyak outputt = zaman17
18
Düşük akımlı anestezi“ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “Genel tanım:
20
21
Yarı açık sistemde gaz karışımlarıTaze Gaz Karışımıİnsp. Gaz KarışımıEksp. gazKarışımı1 2 3
Yarı açık sistemde gaz karışımlarıTaze Gaz Karışımı• O2 = 50%• N2O = 50%• Sevo = 2%İnsp. Gaz Karışımı• O2 = 50%• N2O = 50%• Sevo = 2%Eksp. gazKarışımı• O2 = 46%• N2O = 48%• Sevo = 1%• CO2 = 4%1 2 3
Dolanımlı sistemde gaz karışımıTaze gaz karışımıInsp. GazkarışımıEksp. gazKarışımı1 2 3
Dolanımlı sistemde gaz karışımıTaze gazKarışımı• O2 = 50%• N2O = 50%• Sevo = 2%Insp. gazKarışımı• O2 = 48%• N2O = 49%• Sevo = 1,5%Eksp. gazKarışımı• O2 = 46%• N2O = 48%• Sevo = 1%• CO2 = 4%1 2 3
+INSPIRATUVAR KONSANTRASYONTaze GazEksp. Gaz
Fresh Gas+Exhaled GasINSPIRATUVAR KONSANTRASYONCO2 ABSORBANI
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİYARI-KAPALI SİSTEM KAPALI SİSTEMDÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ1 L/dk (Foldes, 1952)NON-KANTİTATİF ANESTEZİgaz hacmi sabitMİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ0,5 L/dk (Virtue, 1974)KANTİTATİF ANESTEZİgaz hacmi ve anestezik gaz bileşimi sabit
Total gas uptakeCalculation of total gas uptake for a patient weighing 75 kg.14001200100080060040020015 30 45 60 75 90 105 [min]0Minimal Akımlı Anestezi (0.5 L/dk)Düşük Akımlı Anestezi (1 L/dk)N2OIzofluranO2Yarı Kapalı Sistem TGA < VminYarı Açık Sistem TGA > Vmin
Düşük akımlı anestezi• Taze gaz bileşimi: Sabit, 1 L/dk• Yeniden solutma: Kısmen• Gaz fazlası: Var• Anestezik gaz bileşimi: Anestezi süresince değişir• Teknik sınıflandırma: Yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği30
Minimal Akımlı anestezi• Taze Gaz akışı: sabit, 0.5 L/dk• Yeniden solutma: Yüksek oranda• Gaz fazlası minimal• Anestezik gaz bileşimi: anestezi süresince değişir• Teknik sınıflandırma: yarı kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği31
Kapalı sistemle kantitatif olmayan anestezi• Taze gaz akımı: Alınım ve kaçaklardan kayıba göre aralıklı değiştirilir• Taze gaz bileşimi: solutma devresindeki oksijen konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir• Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı• Gaz Fazlası: Yok• Anestezik gaz bileşiği: anestezi süresince değişir• Teknik sınıflama: kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği32
Kapalı sistemle kantitatif anestezi• Taze gaz akımı: Oksijen, azotprotoksit ve anestezik ajan alınımına göre sürekli değişir• Taze gaz bileşimi: anestezik gaz bileşenlerinin alımına göre sürekli değiştirilir• Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı• Gaz fazlası: Yok• Anestezik gaz bileşimi: Önceden ayarlanan değerlere göre anestezi süresince sabit• Teknik sınıflandırma: Kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği 33
NEDEN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDüşük akımlı anestezinin;KlinikEkolojikEkonomikEğitimsel açıdan çeşitliÜstünlükleri bulunmaktadır.
Klinik üstünlüklerSolutulan gazın ısı ve nemliliğinde iyileşmeMetabolik izlemKomplikasyonların erken tanısıAni O2 kesilmesi ve vaporizör aşırı dozunda güvenlik“Uzun zaman sabitesi“
36
Ekolojik üstünlüklerAmeliyathane atmosferinin kirlenmesinde azalmaÇalışanların mesleksel hastalıklarında azalmaAbortusAnomalili doğumKaraciğer hastalığıBöbrek hastalığıKanserKronik yorgunluk
Ekonomik üstünlüklerAnestezik gaz ve buhar tüketiminde azalma
Bir saatlik anestezi maliyeti (ABD $)6 l/dk 4 l/dk 3l/dk 2 l/dk 1 l/dk 0,2 l/dk Baum: İzo 19 7,47 Enf 12 5.53Cotter: İzo 17 7,7Enf 8,40 3,7Loke: İzo 8 4 1,3Enf 5,8 2,9 0,96Pedersen: İzo 14,5 6,5 2,9Daniel: Halo 1,16 0,86 0,55 0,41 0,29İzo 17,38 12,64 7,87 5,43 3,58Sevo 34,16 23,59 13 7,78 3,50Des 35,36 24,14 12,94 7,35 2,85
Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU)Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dkOrtalama tüketilen O2 : 247.571.8 & 133.358.9 LOrtalama tüketilen N2O: 392.5 115.6 & 94.931.3 LOrtalama Desfluran : 161.051.8 & 50.319.5 mLFentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2 Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml Saa lik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL4,4 L/dk & 1 L/dk%67
Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU)Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dkOrtalama tüketilen O2 : 247.571.8 & 133.358.9 LOrtalama tüketilen N2O: 392.5 115.6 & 94.931.3 LOrtalama Desfluran : 161.051.8 & 50.319.5 mLFentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2 Saa lik desfluran tüketimi 78 ml 26 ml Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL4,4 L/dk & 1 L/dk%67
44
Düşük Akımlı Anestezi – Dünya’da Yaygınlık• Body ve ark. – İngiltere’de ort: 1.8 L.dk-1Body SC. Anesthesiology 1999; 90:1171-1175. • Tohmo ve ark – Finlandiya’da• 1995 yılında %62 Taze gaz akımı ort: 3 L.dk-1• 2002 yılında %83 Taze gaz akımı ort: 1-2 L.dk-1 Tohmo H. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:328-330. • Kennedy ve ark – Yeni Zellanda’da• 2001 1.5 L.dk-1 Kennedy R, N Z Med J 2003;116:U438.• 2006 1.27 L.dk-1 Kennedy RR, Anesth Analg 2008;106:1487-149045
İleri sürülen maliyet artırıcı unsurlarSodalaym tüketiminde artış Uygun cihaz, vaporizör ve gaz monitörü Solunum devreleri Dezenfeksiyon ve bakteri filtresi gereksinimi Ek intravenöz ilaçlar Personel maaşları Yalnızca sodalaym tüketiminde artış olabilir !Baum, 2001
Sodalaym & volatil ajan etkileşimi Sevofluran Bileşik AFDA, 1 L/dk’nın altına izin vermiyor, Avrupa kullanıyor Desfluran Karbon monoksit (CO)Nem oranındaki artış, CO oluşumunu “azaltır” Düşük akımlı anestezi, göreceli olarak; sevofluran ile (-), desfluran ile (+) etkileşir
48Sevofluran & Düşük Akımlı Anestezi
Farklı ajanlarda ortalama akımlar49
Eğitimsel üstünlüklerKuramsal incelikler uygulamaya geçirilir. Anesteziklerin farmakinetiği daha iyi öğrenilir.Makinelerin işlevi daha iyi öğrenilir.Anestezi derinliği daha iyi titre edilir. Hasta izlemenin sıkıcılığı azalır.
İLERİ SÜRÜLEN OLUMSUZLUKLARHipoksi Isı birikimi olasılığıDirenç artışıİnspire edilen konsantrasyonların bilinmemesiDerlenme süresinin uzamasıBakteri kontaminasyon riskinin artması !Yabancı gazların birikimi !
Hipoksi Hipoksi gelişebilir. Hipoksiden her zaman kaçınmalıyızSadece düşük akımlı anesteziye has değilO2 monitörizasyonu şart
Bakteri kontaminasyon riskinin artmasıTemizleme ve sterilizasyon işlemleri uygun şekilde yapılırsa kontaminasyon riski artmaz !Bakteri filtresi kullanımı rutin !
Yabancı gazların birikimi – ÖNEMSİZ !Nitrojen: FiO2 sabit tutulduğunda FiN2O’da azalmaAseton: diyabetik ve alkoliklerde; bulantı-kusma, stuporEtanol: alkoliklerdeKarbonmonoksit: düşük akım daha güvenliArgon: oksijen yoğunlaştırıcı kullanıldığındaMetan: gaz monitöründe halotan için yalancı pozitiflik Hidrojen: akciğer kaynaklıHaloalkenler: 2-bromo-2-kloro-1,1-difloroetilen, Bileşik A
UYGULAMADA ÖNEMLİ ÖZELLİKLERSistemde kaçak kontrolüYüksek akım periyodu - Nitrojen eliminasyonuVolatil anesteziklerin kullanım şekliİzlem gereksinimi
Sistemde kaçak kontrolü En sık kaçak görülen yerler: bağlantılar, kanister contaları, trakeal tüpün kenarıBelirgin kaçak olmaması ön-koşul !Pozitif basınçlı kaçak testiNegatif basınçlı kaçak testiOtomatik kaçak testi
Yüksek Akım Periyodu Amaç: N2O’in N2 ile yer değiştirmesi Gaz eksikliğinden kaçınmak Hızla yeterli anestezi derinliğine ulaşmak Solutma sistemindeki arzu edilen gaz kompozisyonuna hızla ulaşmak10 L/dk O2 ile preoksijenasyon + yüksek akım periyoduÖnerilen yüksek akım süreleri : 6 dk (5 L/dk) Bengston 15-20 dk (4,4 L/dk) Baum
Volatil anesteziklerin kullanım şekliDevre-içi vaporizör (insp. ya da eksp. kol üzerinde) spontan solunumda otokontrol, kontrollü solutmada tehlikeliDevre-dışı vaporizör (taze gaz akımı yönünde, yaygın olan) modern vaporizörler düşük akımda güvenilir devre içindeki konsantrasyona dikkat !Sistem içine sıvı anestezik enjeksiyonu taze gaz miktarı ve ısının etkisini gidermek için
59
İzlem gereksinimiO2 monitörü: “zorunlu” Volatil ajan monitörü: ileri düzeyde “yararlı”EN 740 : “yüksek akım için bile ikisi de zorunlu”Ek monitör gereksinimi yok !
Yeni başlayanlar için en önemli güvence: kolayca yüksek akıma dönülebilir !
Uygulama KlavuzuAkım O2 N2O İso Sevo DesNormal 15003000%1-1.5%2-2.5%5-6Basit Düşük10001000%1-1.5%2-2.5%5-6Düşük 500 500 %2 %3 %7Minimal 250 250 %2.5 %3.5 %8-9
Uygulama Klavuzu-Minimal AkımBasamakO2 N2O İso Sevo DesBaşlangıç (10 dk)1500 3000%1-1.5 %2-2.5 %5-6Minimal 250 250 %2.5 %3.5 %8-9Bitiş(5 dk)5000 0 0 0 0
Uygulama Klavuzu-Basit UygulamaOKSİJEN 1 L/dkNİTRÖZ OKSİT 1 L/dk (yada kuru hava 1 L/dk)VOLATİL AJAN 1 MAC (yada %1 volum)GEREKTİKÇE KAS GEVŞETİCİ ve OPİOİD
KONTREDİKASYONLARMutlak Kontrendikasyonlar1. Tehlikeli-toksik gazların sürekli yıkanmasını gerektiren, yüksek gaz akımı gerektiren durumlarDuman veya gaz intoksikasyonlarıMalign hipertermiSeptisemi2. Hasta güvenliği için mutlak bulunması gereken ekipman eksikliğiSodalime tükenmesiOksijen monitörünün çalışmaması
KONTREDİKASYONLARRölatif Kontrendikasyonlar1. Kısa süreli girişimler ( < 15dk )2. Gerekli teknik donanım yetersizliğiSolunum devresinde/ventilatörde yetersiz gaz basıncı,Gaz akım kontrolünün düşük akım aralığına uygun olmaması,1. Maske anestezisinde,2. Rijit bronkoskopide,3. Kafsız endotrakeal tüp kullanımında ?4. Tekrar geri solumasız sistem kullanıldığında,
KONTREDİKASYONLARRölatif Kontrendikasyonlar3. Eser gazların birikme riski olan hastalıklar (1 L/dk)Dekompanse DMUzun süreli açlık Kronik alkoliklerAkut alkol intoksikasyonuMasif kan transfüzyonu Klinik olarak belirgin bölgesel/genel dolaşım bozukluğuYoğun sigara içimi
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDE GÜNCEL KONULARPediyatrik uygulamaLaringeal maske ile uygulamaKısa süreli girişimlerde uygulamaAzotprotoksitsiz uygulamaKsenon
Pediyatrik düşük akımlı anesteziYayın az; yenidoğanda bile olumlu. Bebekte 1 L/dk, erişkindeki yüksek akıma eşdeğer.Alınım daha hızlı, zaman sabitesi daha kısa.Gerekli yüksek akım periyodları daha kısa.Kafsız trakeal tüplerle uygulanabilir.
70Akım hızı 1 L/dk, pür oksijen izofluran
71
Laringeal maske ile düşük akımDoğru yerleştirme önemli. Olguların % 90’ında minimal akım uygulanabilir.
• Pediatrik olgularda• ETT, kufsız ETT ve LM ile düşük akımlı anestezi uygulanabilir.• Kufsız ETT için daha yüksek Taze gaz akımı gerekir73
Kısa süreli girişimlerde uygulamaKlinik ve ekonomik üstünlükleri daha az.Ortam kirliliğini azaltmada yararlı.Akım aşamalı azaltılmalı (6-1-0,5 L/dk).10-15 dk’dan uzun girişimler için uygun.
Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi“ N2O yeni bir ajan olsa, kullanımına izin verilmeme olasılığı çok yüksek ! “Brodsky ve Cohen, 1986N2O Kontrendikasyonlar tanımlanmış, endikasyon belirsiz ! En toksik inhalasyon ajanı !
Azotprotoksitsiz düşük akımlı anesteziDüşük akım çok daha kolay ve güvenli hale gelir. Yüksek akım periyodları kısalır.Gaz hacmi eksikliği riski azalır.Anestezik etki kaybını karşılamak için:- Volatil ajan.- Opioid.
77
Ksenonİndüksiyon ve derlenme çok hızlı ve düzgün. Hemodinamik stabilite mükemmel.Diffüzyon hipoksisine yol açmıyor.Malign hipertermiyi tetiklemiyor.Sağlığa ve ozon tabakasına zararı yok.Atmosferdeki kaynak çok sınırlı ve çok pahalı !
Eğitimin Etkisi79
“Düşük akımlı anestezi, klinik, ekonomik, ekolojik ve eğitimsel üstünlükleri ile inhalasyon anestezisinin “kare as”ıdır.”Prof Dr Erkan TOMATIRSONUÇ
Kaynaklar
Düşük Akimli Anestezi̇
Yazar :
Volkan HANCI
Yıl : 2014
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle