Akademik Sunum

Sıra	DOSYA ADI	Format	Bağlantı
01.	Yara Iyileşmesi	pptx	Sunumu İndir Sunuyu İndir Sunumu İndir

[1]

Yara iyileşmesi Prof.Dr. Yılmaz AKGÜN

[2]

Tanım Vücudun dış veya iç yüzünde yahut herhangi bir organ veya dokuda travma yada ameliyat sonucu veya diğer birçok sebeplerden meydana gelen kesik, parçalanma, doku harabiyeti gibi doku defektlerine yani canlı dokunun anatomik ve fonksiyonel devamlılığının bozulmasına ya da bir kısmının kaybına yara denir.

[3]

Cerrahın Görevi Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır. Yani; Cerrah YARA OLUŞTURUR Ama YARAYI İYİLEŞTİREMEZ Ancak, hatalı uygulamalarla YARA İYİLEŞMESİNİ ENGELLEYEBİLİR! Yara iyileşmesi, Tıbbın, hekimliğin en eski, en temel ve en önemli konusudur

[4]

[5]

Yara Etiyolojisi a. Mekanik veya travmatik yaralar Künt travmalar sonucu meydana gelen yaralar Kesici-delici alet yaraları Ateşli silah yaraları b. Kimyasal yaralar : Asitler, bazlar, tuzlar ve fosfor gibi yakıcı maddelerle meydana gelen yaralar c. Fizik sebeplerle meydana gelen yaralar Güneş, ultraviyole, infraruj, röntgen, radyum, gama ışınları ve atom ışınları ile olan yaralar. Termal yaralar (yanıklar, donuklar) d. Bakteriler ile olan yaralar

[6]

Yara İyileşmesi Travma ile başlatılan muntazam, sıralı hücresel ve biyokimyasal olayların yeni doku teşekkülü ile sonuçlanmasına yara iyileşmesi denir. Yara iyileşmesi dinamik bir süreçtir ve yaralanma olduğu anda başlar. Bu nedenle yara iyileşmesi, uzun süre canlılık işlevinin doğal bir parçası gibi kabul edilmiştir. Hücresel düzeyde inflamasyon ve hücre proliferasyonu ile başlayan bu süreç, hücrelerin gelişmesi ve yeni bir dengenin kurulması ile devam eder.

[7]

[8]

Onarım Dokunun hasarlanma sonrası yapısal ve fonksiyonel olarak kendini yenileme çabası Onarım, 2 tip reaksiyonla gerçekleşir. 1. DOKUNUN REJENERASYONU 2. TAMİR- BAĞ DOKUSU DEPOLANMASI İLE SKAR (NEDBE) GELİŞİMİ (REPERASYON) Doku kaybının kalıcı fibröz skar oluşturmak üzere granulasyon dokusu ile doldurulması Çevrede hasar görmemiş aynı tip parankim hücrelerinin çoğalması Rezi düe l sağ lam hücr eler in prol ifera syon u Dok u kö k hücr eler inin mat üras yonu

[9]

Hasarlanmaya Karşı Doku Yanıtı Hasarlı bölge yeniden oluşturulur ve doku eski haline gelir. Yeniden oluşturulamayan dokunun yerini bağ dokusu alır REJENERASYON REPERASYON

[10]

Inflamas yon Infla as yon ProliferasyonProliferasyon Maturasyon (Remodelling) aturasyon ( e odelling) Yaralanma Tamir 0 5 gün 20-30 gün aylar

[11]

Inflamas yon Infla as yon ProliferasyonProliferasyon Remodelling (Maturasyon) e odelling ( aturasyon) Yaralanma Tamir 0 5 gün 20-30 gün aylar Granulasyon dokusu oluşumu Re-epithelizasyon Pıhtı oluşumu

[12]

Yara iyileşmesinin Evreleri

[13]

TRAVMA İNFLAMASYON PROLİFERASYON Kollejen birikimi Epitelizasyon neovaskülarizasyon MATURASYON VE YANİDEN ŞEKİLLENME Skar Dokusu Oluşumu HÜCRESEL TEPKİ Fagositoz Büyümenin uyarılması DAMARSAL TEPKİ • Vazokontrüksüyon • Platelet Toplanması • Pıhtılaşma • Hemostaz • Vazodilatasyon • Eksudasyon

[14]

Sıcaklık Kırmızılık Şişlik Ağrı Fonksiyon kaybı İnflamasyon Dönemi (0-6 gün)

[15]

TRAVMA İNFLAMASYON PROLİFERASYON HÜCRESEL TEPKİ Fagositoz Büyümenin uyarılması DAMARSAL TEPKİ • Vazokontrüksüyon • Platelet Toplanması • Pıhtılaşma • Hemostaz • Vazodilatasyon • Eksudasyon

[16]

İnflamasyon evresi - Hemostatik Faz Yaralanmanın hemen sonrasında açılan damar duvarındaki kollajenlerle temas eden trombositlerden salınan serotonin ve vazokontrüktür ajanlar (sitokinler) nedeniyle bölgesel damarlarda yaklaşık 5-10 dk süren geçici vazokonstrüksiyon gelişir. Trombositler damar duvarındaki fibrin kümelerine ve birbirine yapışarak PIHTI oluşturur . Böylece HEMOSTAZ gerçekleşir. Kan ve serum kaybı önlenir

[17]

İnflamasyon Evresi - Migrasyon Fazı •Pıhtı oluşumu ile kanama durduktan sonra endotel ve mast hücrelerinden salgılanan Histamin ve bazı sitokinlerin etkisiyle histamin salgılanır. Histamin ortamdaki norepinefrini parçalayarak damar geçirgenliğini arttırır ve vazodilatasyonda etkin rol oynar. •Sonuçta vasküler permeabilitenin artmasıyla plazma ve lökositler yaranın içine sızar. Yarada ödem ve inflamasyon klinik belirtileri görülür.

[18]

İnflamasyon Evresi - Migrasyon Fazı • İntrasellüler alanda hücre ve protein artışına bağlı olarak gelişen ÖDEM’in duyu sinir uçlarına yaptığı basınç ve dış uyaranlara bağlı olarak AĞRI OLUŞUR • Dokudan sızan plazma kaynaklı fibrin pıhtılarıyla lokal yara lenfatikleri tıkanır. Böylece inflamasyon bölgesel bir olay olarak kalır.

[19]

İnflamasyon Evresi - Migrasyon Fazı Kemotaksis sürecinde inflamatuar hücreler kanda bulundukları oranda yaralanma bölgesine göç ederler. Kanda en fazla PMNL olduğundan yaralanma bölgesinde ilk gün PMNL hakimdir. Nötrofillerin primer görevi, bakterilerin ve doku debrislerinin fagositozudur.

[20]

İnflamasyon Evresi - Migrasyon Fazı Vazokonstrüksiyon ve pıhtı oluşumu nedeniyle yara bölgesindeki asidotik ortama daha fazla dayanamayan PMNL’ler ikinci gün parçalanırlar ve içlerindeki lizozomal enzimleride yara bölgesine saldığından enzimatik sindirim başlatırlar. Buna bağlı olarak yaradan 48. saatte sindirilmiş bakteriler ve diğer hücre artıkları toplanarak iltihap olarak bilinen inflamatuar eksudayı oluştururlar

[21]

İnflamasyon Evresi - Migrasyon Fazı 24-48 saat sonra, yarada hakim olan hücreler Makrofaj’lar, Monositler ve Lenfositlerdir. Monositler makrofajlara dönüşür. Makrofajlar, yarayı , fagositoz yoluyla bakteri, ölü hücre ve artık maddelerden temizler. Lenfositler ise hücresel ve humoral immüniteden sorumludurlar.

[22]

İnflamasyon Evresi - Migrasyon Fazı Başarılı bir makrofaj fonksiyonuyla çoğu temiz yarada akut inflamasyon birkaç gün içinde kaybolur ve yerini onarım faaliyetine bırakır. Kronik yaralardaki hakim hücre makrofajlara dönüşmüş veya birkaçı birleşerek dev hücre haline gelmiş olan monositlerdir. Kronik inflamatuar reaksiyon meydana geldiğinde fibroblastlar sindirilemeyen yabancı cisim kümesi etrafına bir kollagen duvar örer. Böylece kronik inflamatuar reaksiyon belirgin bir granulom haline dönüşür.

[23]

TRAVMA İNFLAMASYON PROLİFERASYON Kollejen birikimi Epitelizasyon Neovaskülarizasyon Fibroplazi MATURASYON VE YANİDEN ŞEKİLLENME Skar Dokusu Oluşumu

[24]

Proliferasyon Evresi (2-22 gün) Yara gerginliğinin arttığı dönemdir. Yara primer olarak kapatılmışsa, 2 gün içinde başlar Bu evrede 4 ana olay gerçekleşir: 1- Epitelizasyon 2- Fibroplazi 3- Anjiogenezis 4- Kollejen sentezi

[25]

Proliferasyon Evresi – Epitelizasyon Fazı İnflamasyon olayının sonlarına doğru yaranın kenarlarındaki epitel hücreleri doku defektini örtmeye başlar. Yara yüzeyinde oluşan yeni epitel doku ile sıvı kaybı önlenir ve mikroorganizma girişi engellenir. Myofibroblastlar, karşıdan karşıya uzantılar göndererek yaranın kapanmasını sağlarlar.

[26]

Travmadan sonra ilk 36-72 h içinde kan damarlarının adventisyasına yakın mezenşimal hücrelerin farklılaşmasıyla fibroblastlar meydana gelir. Yaranın derinliklerine göçeden fibroblastlar ilk aşamada daha çok fötal dermiste bulunan ve hidroksiprolin düzeyi düşük olan Tip III kollagen sentezlenir.

[27]

Proliferasyon Evresi – Kollagen Sentezi Fazı • Yara içinde fibroblastlar tarafından gerçekleştirilen kollagen sentezinin anlamlı bir dereceye varması ancak yaralanmadan 4-5 gün sonra başlar ve 2-4 hafta sürer • Fibroplazi döneminde sentezlenen Tip III kollagen lifleri rastgele yönlenmiş olduklarından, meydane gelen nedbe dokusu frajildir.

[28]

Proliferasyon Evresi – Angiogenesis Yara bölgesindeki yeni kapillerler aktive edilmiş makrofajlar tarafından salgılanan angiogenik faktörün kimyasal uyarısı ile endotelial hücre tomurcuklarından meydana gelir ve dokuya kırmızı rengini verir.

[29]

Maturasyon Evresi (20 gün-6 ay) Proliferasyon fazından bu faza geçiş kollajenin dengeye ulaştığı süreç olarak tanımlanır. Granülasyon dokusunun skar dokusuna dönüşmesini kapsayan yara iyileşmesinin en uzun evresidir.

[30]

Maturasyon Evresi • Fibroblastlar bir yandan yaranın dip tarafında kollagenaz salgılayarak önceki evrede yapılan Tip III kollageni parçalarken, diğer yandan hidroksiprolin düzeyi yüksek Tip I kollageni salgılarlar. • Tip I kollagenin lifler örgümsü yapıdan daha organize nedbe dokusuna dönüşür ve yaranın gerilme kuvveti giderek artar.

[31]

Maturasyon Evresi • Yeniden şekillenmenin biyokimyasal mekanizması aynı anda var olan ve sürekli devam eden kollagen yapımı ve yıkımı sonucu olagelen kollagen sirkülasyonudur. • Eğer yıkım yapımdan fazla olursa nedbe yumuşak ve az içerikli olur. • Yapım yıkımdan fazla olursa keloid veya hipertrofik nedbe gelişir.

[32]

Yara iyileşmesinin Devrelerine göre hakim olan Hücreler Time from Injury W O U N D I N G Scar Maturation Collagen Fibril Crosslinking REMODELLING Endothelial Cells Epithelial Cells Collagen Fibroblast PROLIFERATION Lymphocytes Macrophages Neutrophils INFLAMATIONS Proteoglycans Fibrin Platelets HEMOSTASIS

[33]

Özet • Yumuşak doku yaralanmaları inflamasyon, proliferasyon ve maturasyon olaylarını takip ederek nedbe oluşumuyla iyileşir. • Bu olaylar birbiri içine geçmiş bir şekilde cereyan eder. Kesin çizgilerle birbirlerinden ayırmak mümkün değildir. • Herşeyin mükemmel gitmesi halinde primer kapatılan yaranın gerginlik gücü birkaç gün içinde hızla gelişir. • Aktif kollagen sentezi sırasında yoğun hücre aktivitesi, yaranın 1 cm çevresinde bir iyileşme sırtı geliştirir. Bu oluşum 7-9. günlerde hala gelişmemişse yara ayrılması olabilir.

[34]

[35]

Evantrasyon-Evisserasyon

[36]

Yara iyileşmesindeki sorunlar İnfeksiyon Hipertrofik skar Keloid Kontraktür

[37]

Keloid ve Hipertrofik Skar • Genetik veya immunolojik bozukluklar sonucu ortaya çıkan keloid, hipertrofik skar oluşumu, aşırı kollagen birikimi ile birlikte olan yara iyileşme sorunlarıdır. • Keloid, orijinal yara sınırlarının ötesinde çevre dokuların iyileşme, granülasyon dokusu ile invazyonuna yol açan otozomal dominant bir bozukluktur.

[38]

Keloid ve Hipertrofik Skar • Keloidde bir Ag-Ak etkileşiminin kronik inflamasyonu uyardığı, bunun da fibroblast proliferasyonu ve kollagen sentezini arttırdığı ileri sürülmektedir. • Tedavide düşük doz radyasyon, glikokortikoid veya kollagen sekresyonunu azaltıp, kollagenaz aktivitesini arttıran kolşisin kullanılır.

[39]

Kontraktür Sıklıkla şiddetli yanıklar sonrası Özellikle avuç içi, ayak tabanı, toraks ön yüzünde görülme eğilimi Eklem hareketini engeller

[40]

Yara Gerilim Kuvveti • Yara kenarlarında santimetre kare alana kilogram olarak uygulanan kuvvetle ölçülür. • İyileşme esnasında yara gerginliği yaranın yeri, türü ve derinliğine göre değişir. • İyi sütüre edilen yaranın gerilim kuvveti PO ilk 4-6. günden sonra gittikçe artarak 14-16. günlerde en yüksek değere ulaşır. • Fasiada orijinal gerilim kuvvetinin %50 sine 50 günde, %80 ine ise PO 1. yılda ulaşır. • Gerilim kuvveti ve ayrılma direncinin artmasında en önemli faktör mevcut kollagenin intramoleküler ve intermoleküler kovalan bağlarının artmasıdır.

[41]

Normal Yara iyileşmesi 0 5. gün 30. gün 100. gün Inflamasyon Proliferasyon Re-modelling

[42]

Bozulmuş Yara iyileşmesi 0 5 gün 30 gün 100 gün Inflamasyon Proliferasyon Re-modelling

[43]

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER A.Sistemik Faktörler • Yaş ve Cins • Hastanın beslenme durumu, mineral (Fe, Mn, Cu, Zn, Mg, Ca) ve vitamin (A, D, C vitaminleri, Thiamine, Riboflavin ve Panthothenic asit) eksiklikleri • Kompanse oligemi ve hipoksi • Tıkanma sarılıkları ve Diabet • Isı • Kortikosteroidler, Glikokortikoidler ve NSAI • Histamin, Polipeptid Büyüme faktörleri • Kemoterapi ve Radyoterapi • Genetik ve immünolojik bozukluklar

[44]

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER B-Lokal Faktörler Devitalize, yahut nekrotik dokular Hematom ve serum toplanması Lokal kan dolaşımının bozulması Yaradaki yabancı maddeler Bakteri enfeksiyonları Lokal beslenmenin bozulduğu damar hastalıkları, Tümörlü dokular

[45]

YARA İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER C- Teknik Faktörler • Kanlanmanın bozulmasına yol açan aşırı diseksiyonlar • İnfeksiyona müsait dikiş materyalının kullanılması • Pens, moskito gibi aletlerle yara kenarlarının ezilmesi • Dikişlerin çok sık olarak konması ve çok sıkılması • İyi hemostaz yapılmaması • Yarada fazla miktarda ölü doku parçalarının bırakılması • Ameliyatın uzun sürmesi nedeniyle ortaya çıkarılan dokuların kuruması, • İçi boş organlar açıldığında gerekli önlemlerin alınmaması, yaranın kirlenmesine ve enfeksiyon gelişmesine yol açması,

[46]

KT ve RT Tümörlü hastalarda kanser kemoterapisine cerrahi girişimden 2-3 hafta sonra başlanmalıdır. Ameliyat sonrası RT için en uygun zaman ameliyatı takiben 3. haftadır. 8 haftadan uzun süre beklenmesi tedavide başarısızlık oranını arttırır, fibrozis ve striktür gelişimine neden olur.

[47]

Bir yaranın değerlendirilmesi Hikaye ve fizik muayene: Yaralanmanın şekli Zamanı Geçmişte görülen tıbbi ve cerrahi tedaviler Yaralanmanın distalindeki bölgede dikkatli nörolojik ve damarsal muayene yapılmalı Anestezi: Hızlı etki için lidokain Uzun etki bupivakain (Marcain ) Lokal anestezikler kullanılırken infiltrasyondan önce iğnenin damar içinde olmadığından emin olunmalı

[48]

Bir yaranın değerlendirilmesi Yaranın hazırlanması: Yara ve etrafındaki deri antiseptik solüsyonla temizlenmeli Yaranın kendisi basınçlı SF ile yıkanmalı Yaranın değerlendirilmesi ve kanama kontrolü: direkt bası elektrokoter dikiş

[49]

Antiseptik solüsyon pansuman yapılacak yaranın merkezinden başlamak üzere dairesel hareketlerle yaranın dışına doğru yayılır. Yaranın işlem için hazırlanması

[50]

Debritman: Ölü dokular iyileşmeyi geciktirir enfeksiyon için çekirdek oluşturur Yaranın kapatılması: 6-8 saatten daha eski yaralar delik tarzındaki yaralar insan ısırıkları yoğun bir şekilde enfekte olan yaralar (yüz dışında)

[51]

[52]

[53]

Tanım Örnek Enfeksiyon yüzdesi Temiz Nontravmatik, nonenfekte İçi boş organlara girilmemiş (GİS, GÜS, Respiratuar sistem) Mastektomi Fıtık ameli. %2 Temiz- kontamine İçi boş organlara girilmiş fakat minimal kontaminasyon olmuş. İçi boş organlarda enfeksiyon yok Appendektomi (pü yok) Gastrektomi Lap. Kolesistektomi <%10 Kontamin e Açık, taze travmatik yaralar, Enfekte safra yolları ve GÜS’ den yoğun kontrol edilemeyen bulaşma, GİS’den major bulaşma Hazırlıksız barsak rezeksiyonu %20 Kirli Açık, beklemiş eski yara Travmatik (Devitalize doku) Ameliyat alanı püylü, perfore organlar Perfore appendisit İntraabdominal apseler, kolon perf %28-70 Yaraların sınıflandırılması ve enfeksiyon oranları

[54]

Primer İyileşme Sadece temiz yaralarda uygulanır.

[55]

Primer sütür

[56]

Sekonder İyileşme Kirli-Enfekte yaralarda uygulanır

[57]

Tersiyer Yara İyileşmesi Temiz Kontamine ve Kontamine yaralarda uygulanır

[58]

Sütürlerin Alınması Yüz: 3-4 gün Kafa derisi: 5 gün Karın: 7 gün Kol ve bacak: 7-10 gün Ayak: 10-14 gün

[59]

Basit Interrupted Sutur

[60]

Kontinü sütür

[61]

Horizontal Mattress Suture

[62]

Vertikal Matress Sütür

[63]

Sub-Dermal Sütür

[64]

Elliptik Insizyon

[65]

Köşe sütürü

[66]

Basit düğüm bağlamaları 1 2 3 4 1 – square knot 2 – granny knot 3 - slip knot 4 – surgeon’s knot

[67]

[68]

[69]

[70]

[71]

[72]

Transkript

Yara Iyileşmesi

Anahtar Kelimeler