Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
---|---|---|---|
01. | Pku 2 | pptx | Sunumu İndir |
Transkript
PKU 2
Kan FA < 600 µmol/L ise anne sütü FA’siz aminoasit karışımları ile önerilmektedir. Kan FA düzeyi haftada iki kez ölçülmelidir. Plazma FA < 120 µmol devam ediyorsa anne sütü artırılır. > 360 µmol ise günde 1 kez verilerek bebek-anne ilişkisi devam ettirilir. Anne sütü
Süt türü Mg/100 mL İlk 5 gün (kolostrum ) 70 6-10 gün (geçiş sütü) 60-70 Olgun süt 40-48 İnek sütü 180
Et,yumurta, süt ve ürünleri Tahıl ürünleri Sebze, meyve Şeker, mısır nişastası, zeytinyağı, elma suyu, fantomalt Özel ürünler Formülalar Kalıtsal metabolik hastalıklarda beslenme piramidi
Düzensiz öğünler, düzenli beslenme alışkanlığı kazandırılmamış. Öğün aralarında çok fazla şeker ve şekerli besin tükettirilmiş. Aminoasit karışımı çok fazla verilmiş. (aşırı tokluk hissi oluşturulmuş) Ağır enfeksiyon Her çocuğun acıkma hissi farklıdır. Kan FA düzeyi yetersiz PA alımına bağlı olarak çok düşüktür. PKU’lu çocuklarda iştah kaybına neden olan etmenler
• Eğer çocuk verilen besinler ile doyurulamayacak kadar açsa (bebekse), verilen sıvı ve enerji az gelebilir ya da büyük çocuklarda verilen katı besinler yeterli olmayabilir. • Aile diyeti tam olarak uygulamıyor olabilir . • Verilen diyet ile çocuk tatmin olmayabilir. • Önerilen besinleri almayarak kendisini ve ailesini cezalandırıyor olabilir. • Eğer özel mamanın alımında zorluk varsa, mamanın verilme biçimi, verilecek besinlerin değişiminin sağlanması gerekir. PKU’lu çocuklarda açlığa neden olan etmenler
• Öncelikle çocuğun sevdiği besinler verilerek, reddetmesi önlenmelidir. • Mama çok fazla suyla sulandırılarak yapıldığı için ya da tam tersi, çok koyu hazırlandığı için tüketimi zor olabilir. • Çocuk çevresindeki insanların mamaya olan endişesini anlayıp önemsenmek için reddediyor olabilir. • Çocuk aşırı ısrarla ilgiyi her an üzerinde hissetmek istiyor olabilir.
• En geç bir yaşına kadar çocuk aile sofrasına oturtulmalıdır. • İlk başlarda önce onu doyurup sonra diğer bireylerin yemeğe oturması şeklinde bir uygulama yapılabilir. • Sofrada herkesin ayrı tabağı olmalı ‘ herkes kendi yemeğini/mamasını yesin’ denilmelidir. • Çocuk yasak besinlere uzandığında ‘bu sana yasak’ denmelidir. • Çocuktan gizli saklı yeme, yiyecekleri kilit altında tutma, eve yasak yiyeceklerden almama gibi davranışlar uygun olmayan davranışlardır. • ‘bizim değil, senin değil’ yaklaşımı çocuğa öğretilmelidir. En önemlisi ‘ bu senin sağlığın için sakıncalıdır’ kavramını öğretmektir. Kaçak yapma sorununa nasıl yaklaşılmalıdır ?
Yaş Bireysel gelişim 0-6 ay Anne-baba PKU’yu öğrenir. Belirlenen miktarlarda aminoasit karışımına başlanır. Özel mamanın ve biberonla verilecek diğer besinlerin nasıl ölçüleceği öğretilir. 6 ay-1 yaş Yarı katı, iyice ezilmiş besinlere başlanabilir. Aileye besinleri mutfak terazisinde nasıl ölçeceği öğretilir. 2-3 yaş Çocuğa öncelikle özel mamanın tüketilmesi gerektiği öğretilir. Serbest ve yasak besinler öğretilir. 4-5 yaş Sınırlı miktarda tüketilebilecek besinler öğretilmeye başlanır. 5-6 yaş Çocuktan özel mama karışımı hazırlamasına yardım etmesi istenir. Çocuğa PKU’yu merak eden diğer çocuklarla nasıl iletişim kurulacağı öğretilir. PKU ve beslenme davranışlarının gelişimi
Yaş Bireysel gelişim 7-10 yaş Daha az denetimle çocuğa özel mama hazırlattırılır. Okuldaki ara öğünlerini seçme şansı verilir. Aile ile birlikte okuldaki öğle öğünü planlaması yapılır. Çocuktan besin tüketim kaydı tutması istenir. 10-12 yaş Çocuk özel mamasını bağımsız olarak hazırlamalı ve tüketmeye başlamalıdır. Ana öğündeki basit yemekleri hazırlayabilmelidir. Kan düzeylerinin hedef aralığını öğrenmelidir. 13-14 yaş Gün içinde alınacak toplam FA miktarını bağımsız olarak idare edebilme yeteneğini kazanmalıdır. Menü planlamayı öğrenmeli, besin tüketiminden sorumlu olmalıdır. 15-17 yaş Devam eden aile desteği ile kişisel idare ile ilgili tüm konulardan sorumlu olmalıdır ve üstesinden gelebilmelidir. Kan değerlerinin takibini yapabilmelidir. Temel olarak PKU’yu anlatabilmelidir. 18 yaş Yetişkinlik dönemine geçiş olup bağımsız olarak kendini idare edebilmelidir.
• Ev ziyaretleri • Eğitim kitapçıkları • Oyunlar • Eğitim günleri • Kamplar • Pişirme mutfakları… Diyete uyum problemleri nasıl aşılabilir?
• Bu çalışmanın amacı PKU’lu çocuklara bakan kişilere kendi evlerinde verilen diyet eğitiminin çocukların kan FA düzeylerine etkilerini değerlendirme idi. • 2-12 yaş arasında 36 PKU’lu çocuk çalışmaya alındı. Her aile 3 ayrı durumda ziyaret edildi ve detaylı bir diyet eğitimi verildi. • Başlangıçta ve ev ziyaretlerinden sonra 1,4,12,24 ve 48. haftalarda sabah açlık kan örnekleri yenidoğan tarama kan testi filtre kağıtlarına alındı. • Başlangıçta ortalama kan PA düzeyi 365±232 µmol/L idi ev ziyaretlerinden 1 hafta sonra anlamlı olarak azaldı (314±232 µmol/L). • Ev ziyaretlerinden 4 hafta sonra kan FA düzeyleri hala başlangıçtaki düzeyden düşük idi. • Ortalama kan FA seviyeleri 12,12 ve 48. haftalarda anlamlı olarak artmıştır ( sırası ile 329±230 µmol/L; 447 ±189 µmol/L and 486 ±261 µmol/L ). • İyi kontrol edilmiş bir kan FA düzeyi ev ziyaretlerini de kapsayan, yoğun, düzenli ve devam eden eğitim programları ile sağlanabilir. Home visits in phenylketonuria: a 12-month longitudinal study. Turk J Pediatr. 2011 Mar-Apr;53(2):149-53. Home visits in phenylketonuria: a 12-month longitudinal study. Gökmen-Ozel H, Büyüktuncer Z, Köksal G, Kalkanoğlu-Sivri HS, Coşkun T.
• FKÜ hastası çocukları pediatri ve kalıtsal metabolik hastalıklar konusunda deneyimli uzman bir diyetisyen takip etmelidir. • Anne-babaya PKU tedavisindeki diyet prensiplerini öğreterek, yaşamın erken döneminde tedavinin yaşam boyu süreceğinin farkında olmalarını sağlamalıdır. • Diyetin besinsel yeterliliğini değerlendirmelidir. • Çocuğa diyetin sorumluluğunun verilmesi konularında aileyi yönlendirmelidir. • Biyokimyasal izlem sonuçları hakkında aile ile iletişim halinde olmalıdır. • Okuldaki ara öğünler ve menü konusunda okul yönetimi ile, düşük poteinli tıbbi besinler konusunda eczacı ile, metabolik hastalıklar üzerine ilgili pediatristle iletişim halinde olmalıdır. • Ev ziyaretlerinin yapılmasını sağlamalıdır. • Metabolik kontrole göre diyeti düzenli olarak ayarlamalıdır. • Serbest besinleri, FA değişimlerini, aminoasit karışımlarını, besinlerin nasıl ölçüleceğini anlatmalıdır. • Genç kızlarda gebelik boyunca tedavinin devamlılığının sağlar. PKU tedavisinde diyetisyenin görevleri nelerdir?
• Amaç: • Hastayı düzenlenen beslenme programı içerisine çekmek • Onu programın bir parçası olduğuna ikna etmek, • Programı uygulaması için yapması gerekenlere inandırıp yeni durumuna uygun bir tutum geliştirmesine yardımcı olmak • Sonuçta istenen davranış değişikliğine ulaşmasını ve bu davranışını sürdürmesini sağlamaktır. PKU’lu hastanın ve ailelerın eğitimi
Tedavide en önemli noktalar Ailenin sosyo- ekonomik durumu Eğitim ve öğrenme isteği Çocuğun büyüme hızı Kan FA düzeyi Sürekli görsel ve uygulamalı eğitimler
1956’da ilk kez Charles Dent maternal FA’nin fetüs üzerindeki teratojenik etkilerini tanımlamıştır. Bu etkiler mental reterdasyon, fasial dismorfizm, mikrosefali, intrauterin büyüme geriliği (IUGR), gelişme geriliği ve konjenital kalp hastalıkları (CHD)’dır. Görülebilen diğer özellikler: ince üst dudak, kalkık burun, kısa nasal köprü, epikantal kıvrımlar MATERNAL PKU
• Çocukların >%90’ında • mikrosefali • Mental reterdasyon • %40’ında IUGR • %12-15’inde CHD PKU’lu tedavi edilmeyen hamilelerde ve kan FA ≥ 1200 µmol/dL • Teratojenik etkiler daha az sıklıkta Kan FA 600-1200 µmol • normalKan FA 120-360µmol/dL Levy HL, Ghavami M. Maternal phenylketonuria: a metabolic teratogen.
Maternal FA konsantrasyonlarının çocuklardaki etkilerini değerlendirmek amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Çocukların doğumdaki occipitofrontal çevresi (OFC-B) ve 1,4,8,14. yaşarda gelişim skorları (DQ ve IQ) toplanmıştır. 67 PKU’lu anneden doğan 105 çocuk çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama OFC-B hamilelik öncesi ve sonrası diyete başlamada farklılık göstermemiştir. DQ 1ve 8. yaşta hamilelikten önce diyete başlayanların çocuklarında daha yüksek bulunmuştur. Maternal FA konsantrasyonları DQ ve IQ skorları ile negatif ilişki göstermektedir. Bu çalışmanın sonuçları PKU’lu kadınların hamilelikten önce diyete başlamaları gerektiğini göstermektedir. Mailloit F, Lilburn M, Baudin J ve diğerleri. Factors influencing outcomes in the offspring of mothers with phenylketonuria during pregnancy: the importance of variation in maternal blood phenylalanine.
Kan FA düzeyi 2-6 mg/dL arasında olmalıdır. Hamilelik boyunca her trimesterde ihtiyaç duyulan FA miktarı artmaktadır. İlk trimesterde yaklaşık olarak 200-600 mg/gün, 2. trimesterde 200-900 mg/gün, 3. trimesterde 1200 mg/gün’e kadar FA tolere edilebilir. Serum FA düzeyine ve fetal büyümeye göre gerekli FA miktarı belirlenmelidir.
Serum tirozin seviyeleri düşük ise L-tirozin suplementasyonu yapılabilir. Folik asit ve B12 vitamini suplemantasyonu yapılmalıdır. İyi bir metabolik kontrole rağmen tertojenik etkiler görülebilir. Az sayıda tedavi görmeyen bazı PKU’lu hamileler de normal çocuklara sahip olabilmektedir. Buradaki mekanizma tam olarak açıklanamamıştır. Teratojenez multifaktöriyel bir mekanizmadır!!!! Hoeks MPA, Heijer M, Janssen MCH. Adult issues in PKU. The Netherlands Journal of Medicine
• 35-45 kkal/kg/gün Beslenme tedavisi enerji • 1-1,3 g/kg/gün protein • 2-6 mg /dL arasında tutulmalı Kan FA düzeyleri izlenmeli • 28-65µmol/L arasında tutulmalı. Kan tirozin değerleri izlenmeli
Bugün fenilketonüride tedavi ile zeka geriliğinin önlendiği ve çok sayıda PKU’lu kız çocuğunun büyüyerek, normal üreme çağına girdiği ve normal bireyler gibi çocuk doğurma yeteneği olduğu kabul edilmiştir.
BH4 GMP PAL LNAA Yeni yaklaşımlar nelerdir?
BH4 (tetrahidrobiopterin)
• Sapropterin dihidroklorid, 6R-BH4’ün sentetik formudur. • 1999’dan beri hafif/orta PKU’lu birçok bireyde BH4 terapisi ile plazma PA düzeylerinde azalma sağlanmıştır. • 10 hafta süren 45 çocuğun dahil edildiği bir çalışmada FA toleransını görebilmek için FA suplementasyonu yapılmıştır. • FA tozunun eklenmesinde sonra BH4 grubunda FA toleransında ortalama 21 mg/kg/gün artış sağlanmıştır. Kuv an Trefz FK, White F, MacDonald A ve diğerleri. Sapropterin study group. Efficacy of sapropterin dihydrochloride in increasing phenlyalanine tolerance in children with phenylketonuria J pediatr 2009.
Kan FA konsantrasyonunu azaltır. FA toleransını geliştirir. Düşük FA’li diyete adjuvant terapi olarak kullanılabilir.
• BH4 tedavisine cevap orta ya da hafif tip PKU’lu hastalarda görülmektedir. • Hastaların %20-60’ında BH4 tedavisi ile kan FA düzeyinde ≥ %30 azalma görülmektedir. • Diyet tedavisine adjuvan olarak BH4’ün kullanımı konusunda belirli bir strateji mevcut değildir.
Vaka seçimi Hastanın kan PA düzeyi yükseltilir. İlaç verilmesi Kuvan tedavisi nasıl gerçekleşir? Hasta tam ya da kısmi yanıtlı ise kuvan kullanmaya başlar. Diyeti ayarlanır
• İlaca 20 mg/kg ile başlanır. • Sabah aç karnına kan FA düzeyi ölçülür. • Tablet sabah aç karnına su ya da meyve suyunda eritilerek alınır ve ardında kahvaltı yapılır. • 8,16,24 ve 48. saatlerde kan FA düzeyi ölçülür. • İlk ilaç verildiği günkü kan FA düzeyi ile 48.saatteki kan FA düzeyi arasındaki farkın %’si hesaplanır.
≥ %30 • Tam yanıtlı • Kısmi yanıtlı Kan FA düzeyindeki azalış • Yanıtsı z %20-30 < %20 Cevapta PAH mutasyonunun çeşidi çok önemli.
• Besin tüketim kaydı • Besin tüketim sıklığı Hastanın önceki diyetini sorgula. • Bu FA miktarına haftada 10 mg/kg artış yapmayı hedefliyoruz. hastanın tükettiği diyetin FA miktarını hesapla. Bh4’lü Diyeti nasıl ayarlıyoruz? • Önce özel ürünler çıkartılır. • Normal ekmek değişimleri kullanılır. • Sonra yavaş yavaş hayvansal besinlere geçilir,mama azaltılır. Hastanın diyeti sıkı bir diyetse
Serbest (normal) diyete geçene kadar bu şekilde diyet üzerinde ayarlamalar yapılır. Her aşamada kan FA takibi çok önemlidir. Her hafta/ max 10 günde bir kan FA’ni ölçülmelidir. Arzu edilen BH4 tedavisi ile FA sınırlı diyet olmaksızın kan FA’in normal sınırlar içinde tutulabilmesidir. Ancak bazı hastalar serbest diyete geçememekte diyetleri biraz hayvansal protein ve mama azalması ile sınırlı kalmaktadır. Maliyetten dolayı bu hastalarda kuvan kullanımı bıraktırılmaktadır. Oysa diyetteki bu rahatlama bile hem aile hem de hastalar için büyük bir rahatlık ve motivasyon olmaktadır.
• Enfeksiyon • İlaç dozu yetersiz • Enerji alımı yetersiz • Mama alımı yetersiz • Yüksek FA’li besinleri aşırı tüketiyor • Yalan söylüyor Kuvan tedavisi sırasında kan FA yükselmesinin nedeni ne olabilir?
• O hafta artış yapma. • Mamayı artır. • Hayvansal besinleri azalt/çıkar. • Enfeksiyon düzelince kalınan yerden devam edilir. Enfeksiyon varsa
• 1 kutu kuvan 600 euro • 1 kutu kuvanda 30 tablet • 1 tablette 100 mg sapropterin var.
Sapropterin ile diyet tedavisi öncesi ve sırasında beslenme durumunun değerlendirilmesi MacDonald A, Gokmen O, Ahring K ve diğerleri. Adjusting diet with sapropterin in phenlyketonuria: what factors should be considered? British Journal of Nutrition (2011)
Fenilalanin Tirozin Löysin İzolöysin Metionin Triptofan Histidin Valin Treonin Arginin Büyük nötral aminoasit suplementasyonu (LNAA)
• LNAA’ler kan-beyin bariyerinden transportta ortak bir reseptörü kullanırlar. • Herhangi bir aminoasitin yüksek konsantrasyonu diğer aminoasitlerin transport hızını azaltmaktadır. • Bu yüzden FA diğer aminoasitlerin kan-beyin bariyerinden alınmasını azaltır ve periferal dokulardan ayrılmasını artırabilirler. • Bunun tersi olarak diğer LNAA’ların konsantrasyonunun • FA’nin transportunu ve beyne girişini azaltmaktadır.
• FA ile LNAA’ler intestinal mukozada da rekabet içinde olabilirler. • LNAA’lerin yönetim fonksiyonlarında, özellikle sözel yetenekte ve kognitif esneklikte pozitif etkilere sahip olduğu gösterilmiştir. • Danimarka, İtalya, Norveç gibi bazı ülkelerde yetişkin PKU’lu kişilere rutin olarak LNAA suplemantasyonu yapılmaktadır. • Ancak LNAA’nın uzun dönem etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
• Bir whey proteini (%15-20) • Treonin ve izolöysin fazla • Aromatik aminoasitler (FA,tirozin, triptofan) az miktarda • Lösin • Histidin • Triptofan • Tirozin ilave edilmelidir. Peynir üretiminde elde edilen PKU’da proteinin esas kaynağı olarak kullanılacaksa Glikomakropeptid (GMP) 2,5-5 mg FA/g protein içerir.
11 katılımcıya 4 gün boyunca aminoasit diyeti ardından 4 gün boyunca AA formülası yerine GMP ve AA verilmiş. 10/11 kişi GMP’yi tercih etmiştir. GMP’de herhangi bir yan etki görülmemiştir. GMP ile AA diyeti karşılaştırıldığında kan FA seviyelerinde önemli bir farklılık görülmemiştir. Bu çalışmaya göre AA formülalara GMP eklenmesi PKU’nun kontrolünde primer protein kaynağı olarak güvenli ve yüksek kabul edilebilirliği ile sentetik AA’lere bir alternatif olabilir.
• Düşük PA’li yiyeceklerde kullanılması düşünülmektedir. • Bir diğer çalışmada ise 10 hafta boyunca GMP verilmesi ile kan FA düzeyinde %13-14 arasında azalma sağlanmıştır. • Uzun dönem etkilerini ve güvenilirliğini görmek için daha fazla çalışma yapılmalıdır. MacDonald A, Ozel HG, Daly A. Changing dietary practices in phenylketonuria. The Turkish Journal of Pediatrics 2009
Fenilalanin amonyak liyaz (PAL)
Oral olarak PAL hiperfenilalaninemik farelere verildiğinde PAL plazma FA’ni düşürdüğü gösterilmiştir. Subkutan olarak PAL’in verilmesi plazma ve beyin FA seviyelerinde önemli bir azalma sağlar ancak tekrarlayan enjeksiyonlardan sonra bir immun yanıttan dolayı etkisi sürmemektedir. Daha iyi spesifik bir aktiviteye, daha uzun ömre ve daha az immünojenisiteye sahip olması için PAL pegilasyon aracılığı ile kimyasal olarak değiştirildi. Subkutan olarak bu değiştirilmiş PAL’ın (azaltılmış immunojenisitesi) ile farelere verilmesi istenen metabolik cevabın alınmasını sağlamıştır. Sarkissian CN, Gámez A. Phenylalanine ammonia lyase, enzyme substitution therapy for phenylketonuria, where are we now?
Barsaklarda katalitik aktivite gösterir ve kofaktöre ihtiyaç duymaz. Diyetin değiştirilmesini sağlayacağı şüpheli olmakla birlikte FA alımını serbestleştirebilir. Dezavantajı ise çok pahalı olmasıdır. Fenilalanin amonyak liyaz (PAL)
PAH katalitik aktivite için kofaktöre ihtiyaç duymaktadır bu sebeple protein replasman tedavisi için iyi bir aday değildir. Gen terapisi uygun hücreye (ki bunlar çoğunlukla hepatositlerdir) aktif enzimin ulaştırılmasında daha fazla umut vericidir. Bunun prensipleri de başka nedenlerle çok nadir KC transplantasyonu yapılan PKU’lu hastalarda kanıtlanmıştır. Adenovirus/PAH vektörü ile verilen farelerde PAH enziminin geçici ekspresyonu gösterilmiştir. Ancak gen terapisi vektörleri insanlar için bu aşamada henüz hazır değildir. Fenilalanin hidroksilaz enzimi