| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Hi̇pokalsemi̇ Ve Hi̇perkalsemi̇ | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
HİPOKALSEMİ ve HİPERKALSEMİ Prof. Dr. Müjde AKTÜRK GÜTF Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Ca Metabolizması Vücutta toplam 1-2 kg Ca vardır Vücuttaki toplam Ca’un % 99’u kemik dokusundadır % 1’si intra ve ekstrasellüler dokulardadır Hücre içi Ca düzeyleri düşüktür Ekstrasellüler sıvılardaki total Ca’un % 50’si iyonize (aktif form) % 40’ı albumine bağlı %10’u komplekslere bağlı (sitrat ve fosfat iyonları)
Ca Alımı • Normal diyet alımında, kalsiyum alımı günlük 700-1000 mg arasındadır • Bu kalsiyumun yaklaşık %30-35`i absorbe edilir • İntestinal sekresyonla kayıp nedeniyle kalsiyumun günlük net alımı yaklaşık 200 mg’dır • Çocuklukta, gebelikte, laktasyonda, menopozda ihtiyaç artar
İntestinal Ca Emilimi • Vitamin D intestinal Ca absorbsiyonunda etkili başlıca hormonal belirleyicidir • Ca absorbsiyonunda başlıca 3 yolak olduğuna inanılmaktadır – Transsellüler yol (Vit D bağımlı) • Enterosite giriş (pasif yol) • Transsellüler transport –Kalbindine (Ca bağlayıcı protein) bağlı geçiş • Enterositten çıkış (ATP bağımlı Ca pompası ile) – Veziküler Ca transportu (Vit D bağımlı) – Parasellüler transport
Normal Ca Değerleri • Serum Ca 8.5-10.5 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L) • İyonize Ca 4.4-5.2 mg/dL (1.1-1.3 mmol/L) • Hücresel fonksiyonları iCa ayarlar ve PTH’nın sıkı kontrolü altındadır • Akut asidozda proteinden ayrılır, iCa artar • Alkalozda bağlanma artar, iCa azalır, spazm
Normal Ca Değerleri Hipoalbuminemi olanlarda (Alb değeri<4 gr/dL) ionize Ca’un fizyolojik düzeylerinin hesaplanması Düzeltilmiş (gerçek) Ca = Ca(mg) + [4gr – Alb değeri(gr)] X 0.8
D Vitamini Vitamin D`nin iki kaynağı vardir D2: Ergokalsiferol (Bitkisel kaynaklı) D3: Kolekalsiferol (7-dehidrokolesterol’den UV etkisiyle ciltte) 7-dehidrokolesterol güneş ışığı ile previtamin D3’e dönüşür, daha sonra kendiliğinden vit D3’e dönüşür Previtamin D3 aşırı UV olması halinde parçalanır ve bu nedenle aşırı üretim engellenir
Kalsitriol regülasyonu Kemik: PTH ile sinerjik etki Barsak: Ca emilimini
1,25-Dihidroksivitamin D'nin Mineral Metabolizması Üzerindeki Etkileri • Kemik – Osteoid mineralizasyonunu uyarır – Yüksek dozlarda rezorpsiyonu arttırır • Böbrek – Kalsiyum atılımını azaltır – Fosfor atılımını azaltır • Sindirim Sistemi – Kalsiyum emilimini arttırır – Fosfor emilimini arttırır • Kan – Kalsiyumu arttırır – Fosforu artırır
Parathormon (PTH) Kanda ve ekstraselüler sıvıdaki Ca düzeyini dakikalar içinde kontrol eden peptid yapısında bir hormondur PTH kemik ve böbrekteki reseptörlere bağlanır, cevap olarak kan kalsiyumununun artmasını sağlar Kalsitriolun (aktif vitamin D) böbrekteki sentezini arttırır ve bu şekilde diyetteki Ca emilimini arttırır, Ca`un kemik ve böbrekten kana geçişini arttırır PTH`un net etkisi • ↑ serum kalsiyum • ↓ serum fosfat
Kalsitonin Kemik : Osteoklast fonksiyonunu inhibe eder kemik rezorpsiyonunu önler Büyüme, gebelik, laktasyon gibi Ca ihtiyacının arttığı durumlarda iskelet sistemini korur GIS : GIS peptid ve hormonlarını baskılar Böbrek : Ca ve P’un tübüler reabsorpsiyonunu azaltır Hiperkalsiüri, hiperfosfatüriye yol açar
• Kalsiyum düzenleyici başlıca hormonlar – PTH ve D vitamini • kemik, böbrek ve GI'de etkileriyle serum kalsiyumunu artışı – Daha az etkili olarak kalsitonin • kemik rezorpsiyonunu azaltır • ancak normal şartlar altında serum kalsiyum üzerindeki önemli etkisi yok
Fosfor Normal düzeyleri 2.8-4 mg/dL arasındadır % 85’i kemikte, % 15’i ekstrasellüler ortamda Plazmada inorganik ortofosfat şeklindedir Sadece % 12’si pr.e bağlı gerisi serbesttir
Hipofosfatemiye hormonal cevap
Fosfor • P seviyesinin ayarı böbrek yoluyla yapılır • Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) renal tubular reabsorbsiyonu inhibe ederek fosforun böbrekten atılımını uyarır • Serum fosfat ve 1, 25 dihidroksi vitamin D düzeyleri FGF 23 ekspresyonunu düzenler
PARATİROİD BEZLER - PTH + KEMİK BARSAK BÖBREK 1,25(OH)2VitD Ca++ Ca++ EKSTRASELLÜLER Ca++
HİPOPARATİROİDİZM
Hipokalsemi Nedenleri(1) Hipoparatiroidizm Cerrahi (tiroidektomi vb) İdiyopatik Neonatal DiGeorge Sendromu (timus ve paratiroid disgen.) İzole konj paratiroid aplazisi Familial Otoimmun Metal birikimi (Fe, Cu, Al) Radyasyon sonrası İnfiltratif Fonksiyonel (hipomagnezemi)
Hipokalsemi Nedenleri(2) PTH’ya Rezistans – Pseudohipoparatiroidi – Renal yetmezlik – Osteoklastik kemik rezorpsiyonunu engelleyen ilaçlar (Plikamisin, Kalsitonin, Bisfosfonat)
Hipokalsemi Nedenleri-3 Vitamin D– İlişkili Bozukluklar • D vitamini eksikliği – Diette eksiklik – Yetersiz güneş ışığı – Malabsorpsiyon • Hızlanmış kayıp – Yetersiz enterohepatik sirkülasyon – Antikonvülzan ilaçlar • Yetersiz 25 hidroksilasyon – KC hastalığı – İzoniazid • Yetersiz 1α-hidroksilasyon – Renal yetersizlik • Herediter Vit D bağımlı raşitizm Tip1 (renal 25-OH- vitamin D 1-hidroksilaz eksikliği) • Onkojenik osteomalazi • Hedef organ direnci – Herediter Vit D bağımlı raşitizm Tip2 (VDR defekti) – Fenitoin
Hipokalsemi Nedenleri(3) Ca’un akut kompleks oluşturması-depolanması Akut hiperfosfatemi Crush injury ile myonekroz oluşması Hızlı tümör lizisi Parenteral fosfat verilmesi Fazla miktarda enteral fosfat alımı Oral (fosfatlı antiasitler) Fosfat içeren enema Akut pankreatit Sitratlı kan transfüzyonu Hızlı, aşırı iskelet mineralizasyonu Aç kemik sendromu Osteoblastik metastaz Vit D eksikliğinde Vit D tedavisi
HİPOPARATİROİDİ • Biyokimyasal olarak hipoparatiroidizmin ozellikleri; hipokalsemi, hiperfosfatemi (parathormonun fosfaturik etkisinin kaybolmasindan dolayi) ve aşırı derecede düşük veya tespit edilemeyen PTH seviyesidir • Yüksek düzeyde PTH düzeyleri PTH direnciyle ilişkili sendromlarda görülebilir • Hipoparatiroidi ile ilişkili hipokalsemi, hipokalseminin diğer sebeplerinden laboratuar tetkikleriyle ayrılmalıdır
Klinik Özellikleri(1) Nöromüsküler bulgular: Tetani Spontan veya latent Chvostek ve Trousseau belirtileri Chvostek işareti: Zigomanın önünde fasiyal sinire vurulur. Aynı tarafta fasiyal kaslarda kasılma olur Trousseau işareti; TA aleti ile 3 dk basınç uygulandığında karpal spazm ortaya çıkar, ağrılı olabilir Ağrılı karpopedal spazm Hücre dışı sıvıdaki düşük iyonize kalsiyum seviyeleri nöronal membranların sodyum iyonuna geçirgenliğini arttırır Aksiyon potansiyeli olasılığını artıran ilerleyici depolarizasyona neden olur
Klinik Özellikleri- Nöromüsküler bulgular-2 Parmak ve ağız kenarında parestezi Yorgunluk Nöromusküler irritabilite Larinks spazmı Nöbet, Konfüzyon Hiperfosfatemi ile ilişkili uzun süreli hipokalsemi, bazal ganglia ve extrapiramidal bozukluklarla ilişkili kalsifikasyonlara yol açabilir Pseudotumor serebri, Papil ödemi
Klinik Özellikleri(3) Kardiak bulgular: QT uzaması QRS-ST segment değişiklikleri Refrakter kalp yetmezliği Oftalmolojik bulgular: Subkapsüler katarakt Dermatolojik bulgular: Kuru cilt Tırnak kırılması İmpetigo herpetiformes
D Vitamini Eksikliği • Vücudun D vitamini durumunu gösteren en iyi parametre serum 25(OH) vitamin D düzeyidir • 25(OH) vitaminin D’nin • 30 ng/ml’nin üzerindeki düzeyi yeterli, • 20 ile 30 ng/ml (50-75 nmol/L) arasındaki düzeyi yetersizlik, • 20 ng/ml’nin (50 nmol/L) altındaki düzeyi eksiklik olarak kabul edilmektedir
D Vitamini Eksikliği- Laboratuar • Normal renal fonksiyonlar varsa ve kalıtımsal vitamin D eksikliği ve direnç sendromları yoksa, ciddi vitamin D eksikliğinde aşağıdaki laboratuar bulguları görülebilir; – Hipokalsemi – Parathormon artışı (hipokalsemi) – Hipofosfatemi – Artmış renal fosfat klerensi • Kompensatuar olarak (sekonder) hiperparatiroidi nedeniyle – 25(OH) vitamin D düşüklüğü
HİPERPARATİROİDİ
Hiperkalsemi nedenleri • Hiperkalseminin tüm nedenleri arasında en yaygın olanlar primer hiperparatiroidizm ve malignitedir – Vakaların %90’dan fazlasını oluşturur
Hiperkalsemi nedenleri Paratiroid- Bağımlı Hiperkalsemi • Primer hiperparatiroidism – Sporadik, kalıtsal • Tersiyer hiperparatiroidism – Ciddi kronik böbrek hastalığı olan hastalarda, uzun süreli hastalıkta hiperkalsemi gelişebilir • sekonder hiperparatiroidizm olan hastalarda genellikle düşük veya normal Ca düzeyleri olur • Lityum-ilişkili hiperkalsemi • Familyal hipokalsiurik hiperkalsemi
Kalıtsal Primer Hiperparatiroidizm • Multiple Endokrin Neoplazi Tip 1 – MEN 1’e tümör supresor menin genindeki inaktive edici mutasyon neden olur – MEN1’de paratiroid, ön hipofiz ve pankreas adacık tümörleri bulunur – Paratiroid tümörleri diğerlerine göre daha sık görülür • MEN 2A; medüller tiroid karsinoma, feokromositoma ve primer hiperparatiroidizm • Hiperparatiroidi- çene tümör sendromu
Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi • Primer defekt paratiroid ve böbrek hücrelerindeki Ca duyarlı algılayıcılarda fonksiyon kaybettiren mutasyondur • Bundan dolayı PTH salınımını suprese etmek için normalden daha yüksek Ca düzeyleri gereklidir • Bu benign durum kolaylıkla hafif gidişli hiperparatiroidizm zannedilebilir • Otozomal dominant kalıtsal, hipokalsiüri (genellikle < 50 mg/24 h), değişken hipermagnezemi, normal veya hafif artmış PTH düzeyleri ile ile karakterize bir hastalıktır
Paratiroid-Bağımsız Hiperkalsemi -1 • Neoplaziler – Humoralhiperkalsemi • PTHrP-bağımlı (solid tümörler, erişkin T hücreli lösemi sendromu) • 1,25(OH)2D nedeniyle (lenfoma vb) • PTH’in ektopik sekresyonu nedeniyle – Lokal osteolitik hastalık (MM,lösemi,lenfoma) • PTHrP aşırı salınmı (non-neoplastik) • Vitamin D etkisinde aşırılık – Aşırı vitamin D veya vitamin D analoglarının alınması – Topikal vitamin D analogları – Granulomatoz hastalık – Williams sendromu
Paratiroid-Bağımsız Hiperkalsemi -2 Tirotoksikoz Adrenal yetmezlik Feokromositoma Renal yetmezlik Akut renal yetmezlik Aplastik kemik hastalığıyla birlikte Kr böbrek yetmezliği İmmobilizasyon Jansen hastalığı İlaçlar Vit A intoksikasyonu Tiazid diüretikleri Süt-alkali sendromu Theopilin Lityum
Primer Hiperparatiroidizm • Kadınlarda 2-3 kat fazla, erkeklere göre tanı yaşı biraz daha ileri • Pr. Hiperparatiroidideki hiperkalsemiye, osteoklastların PTH aracılı aktivasyonunun yol açtığı artmış kemik rezorbsiyonu neden olur • Buna ilave olarak intestinal Ca emilimi de artar • % 75- 80 oranında tek bir paratiroid adenomu, % 20 oranında hiperplazi, % 1-2 karsinomu
• Primer hiperparatiroidizm de, paratiroid dokudaki primer anormallik uygunsuz PTH salınımına yol açar • Primer hiperparatiroidizm de PTH’in uygunsuz yüksek düzeyleri, artmış kemik rezorbsiyonunun yanı sıra aşırı renal kalsiyum reabsorbsiyonu, fosfatüri ve kalsitriol sentezine yol açar • PTH’in bu etkileri hiperkalsemi ve hipofosfatemi, kortikal kemik kaybı, ve hiperkalsiüriye yol açar
Klinik Özellikler- Kemik Sistemi • Osteitis fibroza kistika (%10) (Brown Tümör) – Ağrı ve patolojik fraktürler – Alkalen fosfataz yüksekliği – Kortikal kemiğin subperiostal rezorpsiyonu • Kortikal kemikdeki erozyon ve demineralizasyon bazı kemiklerin radyolojik görüntüsünde bozulmaya yol açabilir • En sık distal falankslar, klavikula distal üçte biri, distal ulna, femur boynu, pubis ve proksimal tibia – Kemik kistleri • Metakarpaller, kostalar veya pelvis – Kafa kemiklerinde tuz-biber manzarası – Dişte lamina dura kaybı • Kortikal kemik kaybı • Osteoporozis – Kemik yoğunluğu ölçümlerinde 1/3 distal radius (kortikal kemik) değerlerinde düşüklük
Klinik Özellikleri- Böbrek Sistemi • Böbrek taşları (%15) • Böbreğin konsantre etme yeteneğinin bozulmasından ileri evre böbrek yetmezliğine kadar renal fonksiyon bozuklukları • Tekrarlayan böğür ağrısı, polidipsi, poliüri gibi taşla ilişkili semptomlar
Klinik Özellikleri-Nonspesifik Özellikler • Klasik şiddetli primer hiperparatiroidizm ile ilişkili olarak bildirilen diğer klinik özellikleri • Konjunktival kalsifikasyonlar, band keratopati • Hipertansiyon (50%), aritmi, bradikardi • gastrointestinal belirti ve bulgular (anorexi,bulantı, kusma, kabızlık veya karın ağrısı), peptik ülser, ve akut veya kronik pankreatit • Halsizlik, apati, depresyon, poliüri,kabızlık, koma • Nöropsikiatrik bulguların varlığı ve ciddiyeti serum Ca düzeyiyle kötü koreledir
Pr. Hiperparatiroidide Laboratuar tetkikleri Uygunsuz artmış PTH Artmış kalsiyum düzeyi Hipofosfatemi Yüksek, kemik alkalen fosfataz düzeyi Hafif hiperkloremik metabolik asidoz Hafiften orta dereceye artmış idrar Ca atılımı İdrar Ca atılımının ölçülmesi familyal hipokalsiürik hiperkalseminin dışlanması için önemlidir Hiperparatiroidizm ayırıcı tanısı için; 25(OH) Vitamin D düzeyi ve renal fonksiyon testleri istenmeli
Primer Hiperparatiroidi- Lab • Hiperkalsemi • PTH yüksek, veya normalin üst sınırında – Ayırıcı tanı için 25(OH) Vitamin D düzeyi ve renal fonksiyon testleri istenmeli • Fosfor düşük veya normalin alt sınırında • Hafif hiperkloremik asidoz • Yüksek, kemik alkalen fosfataz düzeyi
• Eğer PTH veya D vitamini hiperkalseminin nedeni değilse, – Azalmış PTH seviyeleri ve düşük D vitamini seviyeleri hiperkalsemiye eşlik etmesi beklenir • Hiperkalsemi çok düşük veya baskılanmış serum PTH seviyeleri ile birlikteyse malignite olma olasılığı yüksektir – Yüksek serum PTHrP ile birlikte – ya da PTHrP artışı olmadan • Genellikle diğer sitokinlerin üretilmesinin bir sonucu olarak – Hiperkalsemi sıklıkla malignitenin geç bir belirtisidir ve hiperkalseminin ortaya çıkması sıklıkla akut ve şiddetlidir
Kaynaklar • Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. • Greenspan's Basic ; Clinical Endocrinology: Eighth Edition (Lange Medical Books)
Hi̇pokalsemi̇ Ve Hi̇perkalsemi̇
Yazar :
Prof. Dr. Müjde AKTÜRK
Yıl : 2020
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle