| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Non-invazif Ventilasyon | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
1 Non-invazif VentilasyonAli GÜNERLİDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Rean ADİZMİR
2Sunum Planı Neden ventilasyon desteği? Non-invazif ventilasyon tanımı,avantajları Gereksinimler Hasta seçimi, kontraendikasyonları Uygulama yolları Uygulama alanları NIV başarısı Uygulama NIV? IMV? Sonuç
3ş
4
5Tarihçe1930 Alvan Barach, (CPAP)1950’lere kadar Çelik Akciğer1952 pozitif basınçlı ventilasyon (polio epidemisi) 1960-70 CPAP, PEEP,IMV 1980 HFPPV 1980 Bilgisayar, mikroçip1989 Kern ve Sanders 'Respironics' Bi-PAP
6Non-invazif Ventilasyon ( NIV ) Spontan soluyan hastalarınEndotrakeal entübasyonsuz (veya trakeotomisiz) solutulmasıdır Amaç; Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmak
7Etki Mekanizmaları Transpulmoner basınç artışı FRC Sağdan sola intrapulmoner şant ↓ Oksijenasyon ↑ Akciğer kompliyansı ↑ Dakika ventilasyonu ↑ Solunum işi ↓ Sol ventrikül transmural basıncı ↓ Afterload ve KD ↓
8NIV HedefleriKısa dönem (akut)1. Semptomları iyileştirmek 2. Solunum işini azaltmak3. Gaz değişimini düzeltmek4. Hasta konforunu sağlamak5. Hasta /ventilatör uyumu6. Riskin azaltılması7. Entübasyondan kaçınmakUzun dönem (kronik)1. Uyku süresini ve kalitesini arttırmak2. Yaşam kalitesini arttırmak3. Fonksiyonel durumu düzeltmek4. Yaşamı uzatmak
9Spontansolunum NİVEndotrakeal entübasyon+mekanik ventilasyonAltta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır
10İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlarEndotrakeal Entübasyon Ventilatör İlişkili Pnömoni ( VİP ) Sinüzit ( nazal entübasyon) Silier aktivitenin azalması Konuşamama Yiyip, içememe
11İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar Ekstübasyon sonrası Vokal kord disfonksiyonu Trakeal stenoz Sedasyon ihtiyacı Kardiyo-vasküler instabilite Gecikmiş weaning Azalmış öksürük Azalmış barsak aktivitesi
12Nourdin’e göre NIV ve ET entübasyon ile ilişkili girişimler NIV İnvazif V. Santral venoz yol, % 24 69 İdrar sondası, % 44 94 Foley sondası kalış süresi, gün 5 10 NG sonda, % 12 90 İV sedasyon, % 3 55 Mortalite, % 12 29 Intensive Care Med.,1999,25,567-573
13NIV gereksinimler Maske Ventilatör Ventilatör tüpleri
14NIV – Endotrakeal EntübasyonNIV Non-invazif Kolaylıkla uygulanabilir Kolaylıkla sonlandırılabilir Sedasyon gerektirmez Konforlu Sözel iletişim mümkün Endotrakeal Entübasyonİnvazif yöntemTravmatikArtmış enfeksiyon riskiGenellikle sedasyon ve analjezi gerektirirSözel iletişim sağlanamaz
15Maske Nazal Oro-nazal Tam yüz maskesi Helmet ( Miğfer )
16Nazal yastıkNazal maske
17
18NAZAL YASTIKBurun üstünde irritasyon, ülser oluşanlardaKlostrofobisi olanlardaYumuşak kauçuk, silikon materyal
19Tam yüz maskesi (Full face mask)Yüz maskesi (oro-nazal maske)
20
21
22Yüz maskesi ve nazal maskenin avantaj (+) ve dezavantajları (-) Yüz maskesi Nazal maskeAğızdan kaçak + -Ağızdan soluma ve NİV kalitesi + -Hava yolu basıncı + -Arter kan gazlarını etkileme hızı + -Ölü boşluk - +İletişim - +Yiyebilme-içebilme - +Balgam çıkarma - +Aspirasyon riski - +Aerofaji riski - +Klostrofobi - +
23Maske Uyumsuzlukları
24Helmet (Miğfer)
25Helmet Maskeleri AilesiHacimler: 6 L; 8 L; 8,5 L; 10,5 L; 12 L; 18 L; 19 L
26Helmet maskeleri Cilt nekrozu Gözlerde tahriş Hava kaçağı Ölü boşluk fazla İşitsel sorunlar ???
27Helmet maskelerine bağlı sorunlar Boğulma hissi Yüz dokusunda yaralanma Omuz ve boyun yaralanması Göz irritasyonu Sinüs ağrısı Kulak rahatsızlığı Abdominal distansiyon
28 Physiologic Evaluation of Different Levels of Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered Through a Helmet* Roberta Costa, MD; Paolo Navalesi, MD; Massimo Antonelli, MD et all; Gönüllülerde yapılan araştırmada helmet ile yeterli ventilasyon sağlandığı,tidal volümün arttığı, solunum sayısının azaldığı saptanmış.Sadece yüksek destek düzeylerinde konforlu olmadığı/rahatsızlık verdiği, hasta/ventilatör uyumsuzluğuna neden olmadığı bildirilmiştir. CHEST 2005; 128:2984–2990
29 Is the Helmet Different Than the Face Mask in Delivering Noninvasive Ventilation?Davide Chiumello, MD Milan, Italy Uygun klinik koşullarda uygulanıp, dikkatli monitorize edildiğinde, hastaların helmeti daha iyi tolare ettiklerini bildirmiştir. Chest 2006;129;1402-1403
30Ventilatörler
31Ventilatör Seçimi NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir İnvazif mekanik ventilatörler Avantajlar: yüksek basınç ve FiO2 sağlanabilir, detaylı monitorizasyon. Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm. Non-invazif mekanik ventilatörler Avantajlar: Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi
32Yoğun Bakım Ventilatörleri Noninvazif VentilatörlerDeğişken Yoğun Bakım Noninvazif İnspirasyon basıncı ++ ++Kaçak toleransı + ++Değişik modlar ++ +Geri soluma - +Alarmlar ++ +Monitörizasyon ++ +Batarya - -+Oksijen karıştırıcı ++ -Kompakt yapı + ++
33Ventilasyon Modları CPAP / BiPAP PSV Volum limited ventilasyon Proportional assist ventilasyon (PAV)
34Ventilatör Devreleri Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri) Ölü boşluk artabilir Akım düşük tutulursa geri soluma ve CO2 retansiyonu Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri) Ölü boşluk az Geri soluma yok
35NİV aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!!
36NIV için Hasta Seçimi Geri döndürülebilir hastalık Spontan solunum aktivitesi Havayolu reflekslerinin varlığı Etkin öksürebilme Maskenin uyumu
37 Kardiyopulmoner arrest Diğer organ yetersizlikleri Ağır ensefalopati (GKS< 10) Üst GİS kanaması Hemodinamik instabilite veya ağır aritmilerNIV Kontrendikasyonları ATS 2001,AJRCCM
38 Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları Üst hava yolu tıkanması Hastanın koopere olamaması Hastanın havayolunu koruyamaması Hastanın sekresyonlarını atamaması Aspirasyon riskiNIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM
39Non-invazif Ventilasyon İnspiratuvar kas işi azalır ( IPAP ile tidal volüm artırılarak)( EPAP ile oto PEEP kompanse edilerek) SOLUNUM KASLARI DİNLENİR Akciğerdeki mikroatalektazileri düzelterek AKCİĞERLER HOMOJEN HAVALANIR Solunum sisteminin CO2’e yanıtını artırarak SOLUNUM MERKEZİ DUYARLILIĞI ARTAR IPAP: VT ↑ ------- CO2↓ EPAP: V/Q ------- O2↑
40BİPAP= bilevel pozitive airway pressure İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç verilerek maske ile uygulanan bir ventilasyondur İnspirasyon basıncı (IPAP) başlangıç olarak 8-10 cmH2O seçilir, düzelme olmazsa saat başı 1-2 cmH2O artışlar yapılabilir IPAP solunum kasları dinlendirerek solunum sıkıntısını azaltmaktadır
41BİPAP= bilevel pozitive airway pressure Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta 4-6 cmH2O seçilir ve SpO2’ye göre 1-2 cmH2O arttırılabilir EPAP’ta amaç inspiratuvar basınç desteğini güçlendirmektir
42
43Akut KOAH alevlenmesi KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma Brochard L. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1530 NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde, nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalmaKeenam SP. Crit Care Med 1997; 25: 1685-1692Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: 359-372Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: 185-195Peter JV. Crit Care Med 2002; 30: 555-562
44 İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltırPEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır ( hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak ) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311-1318Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069-1076 Akut KOAH alevlenmesi
45 NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltırConti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-1707Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310 İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır Akut KOAH alevlenmesinde kanıta dayalı tıpta NİV'un hastanın yararına olduğu kabul edilmektedirAkut KOAH alevlenmesi
46 Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez Moretti M. Thorax 2000; 55: 819-825 Başarısızlığın erken belirtileri; pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30 Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC02 > 90 mmHg Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) Ajitasyon Koopere olmama NİV'u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi Anton A. Chest 2000; 117: 828-833 Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310Akut KOAH alevlenmesi
47AKUT KOAH ALEVLENMESİNDE NİV META-ANALİZLERLightowler ve ark; (cochrane systematic review) Mortalite riski %10 azalıyor Entübasyon gereksinimi %28 azalıyor Hastanede yatış süresi 4.57 gün azalıyor Lightowler JV, BMJ 2003;326:185
48KOAH’ta NIVHasta Sayısı Ortalama PaCO2 İntübasyon Oranı (%)Çalışma/yıl NIV Kontrol NIV ÖncesiNIV SonrasıNIV Kontrol p değeriBott/1993 30 30 65 55 10 30 0,014Kramer/1995 16 15 74 67 31,1 73,3 < 0,05Brochard/1995 43 42 70 68 25,6 73,8 < 0,001Angus/1996 9 8 76 65 0 37,5 -Çelikel/1998 15 15 69 64 6,6 40 < 0,05Plant/2000 118 118 66 61 15,3 27,1 0,02Barbe/1996 14 10 59 28,6 0 -
49Astımda NIV Kullanımı destekleyen RKÇ yok 17 hiperkarbik astımlıdan 2’si entübe edilmiş Meduri 1996, Chest Teorik yararları Bronkodilatörler daha etkin uygulanması otoPEEP’in azaltılması sekresyonların atılmasının kolaylaşması Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli
50Antonelli 2001, ICMHipoksik Solunum Yetersizliğinde NIV Antonelli ve ark. ARDS tedavisinde non-invazif ventilasyonun bir seçenek oluşturup oluşturmayacağını araştırdıkları çalışmalarında akut hipoksik solunum yetersizliği olan ARDS hastalarında non-invazif mekanik ventilasyon uygulaması hastalarının ancak % 50’sinde başarılı/etkili olabilmektedir.
51Akut Solunum Yetersizliği (ARDS) ARDSRocker GM. Chest 1999; 115: 173-177 Kontrollü randomize yayın yetersizdir. PaO2/FiO2 < 146 entübasyon için bağımsız bir risk faktörüdür. Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718-28 Rana S, Crit Care 2006 10:(3):R79 SAPS > 34 ise ve PaO2/FiO2 < 175 ise başarısızlık beklenir.Antonelli M Crit Care Med 2007; 35(1):18-25
52
53Hipoksik Solunum YetersizliğiHastane kökenli olmayan pnömopatiler Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleriAntonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429-435 Başarısızlık oranı % 50 - 100 arasında değişmektedir.
54Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir: Ciddi ve uzamış hipoksi Yüksek FiO2'ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç Pulmoner rekuritment manevralarına gereksinim olması Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların atılmasında yetersizlik Hemodinamik instabilite Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ yetersizliği vb.)Hipoksik Solunum Yetersizliği
55Kardiyojenik Akciğer Ödemi Rezistans artar, kompliyans azalırŞant artar, hipoksi gelişirVentrikül ön ve son yükü artar Solunum işi ve O2 tüketimi artar
56Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir Solunum kaslarının O2 tüketimi azalır Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma Yan AT. Chest 2001; 120: 1675-1685 Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457-2461 Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233-1241 Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-366
57Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIVHasta Sayısı Entübasyon Oranı (%)Çalışma/Yıl NIV Kontrol NIV Kontrol p değeriRasanen/1985 20 20 35 65 0,068Viasanen/1987 40 17,5Lin/1991 25 30 28 60 < 0,05Bersten/1991 19 20 0 35 < 0,05Lin/1995 50 50 16 36 < 0,05Nava/2003 65 65 20 25 0.530
58Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) CPAP şiddetli dekompanze OSA’da başarılı sonuçlar vermiştir. Shivaram U, Chest 1993;104:770-4 A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34 Obesite hipoventilasyon sendromunda da klinik durum ve gaz değişimini düzeltmektedir Cuvelier A, Chest 2005;128:483-5
59Postoperatif Solunum Yetersizliği Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi) FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur
60 Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe akımını iyileştirmiştirJoris JL. Chest 1997; 111: 665-670 Kardiyak cerrahi sonrasında CPAP ve Bi-PAP tidal volümü ve FEV'i iyileştirmiştirMatte P. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 75-81 Optimal bir etkinlik için NİV'un neredeyse devamlı uygulanmasını sağlamak gerekir (nazal CPAP‘ın olası yararı)Kindgen-Milles D. Chest 2000; 117: 1106-1111 Postoperatif Solunum Yetersizliği
61Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-241Postoperatif Solunum Yetersizliği01020304050607080Entübasyon Sepsis/MOF YBmortalitesiHastanemortalitesi(%)NİVStandart
62Postoperatif Solunum YetersizliğiPostoperatif “profilaktik” NIV? FRCCPAP ve Bi-PAP
63Postoperatif “Profilaktik” NIV 56 torakoabdominal anevrizma Ekstübasyon sonrası standart vs nazal CPAPKindgen-Miles 2005, Chest
64TORAKS DUVARI ŞEKİL BOZUKLUKLARI Skolyoz ve ileri derecede kifoz Randomize kontrollü çalışma yoktur. Nokturnal hipoventilasyon semptomlarını düzeltir. Finlay G, Ir J Med Sci 1995;164:28-30. A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34
65TORAKS TRAVMASI Toraks travması Gregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790 Yelken göğüs ve hafif akciğer hasarında başarılı sonuç alınabilir. Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329 Xirouchaki N, Respiration 2005;72:517-22. Beltrame F, Modali Arch Chest Dis 1999;54:109-14 Prospektif randomize kontrollü tek çalışma Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329.
66
67
68Ventilatörden Ayırmada NİV Programlanmış erken ekstübasyon Ekstübasyon sonrasında solunum yetersizliği
69Programlanmış erken ekstübasyon 3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör desteğindeki 43 hasta Ekstübasyon + NİV grubu (n = 21) Entübe kalan konvansiyonel tedavi grubu (n = 22)Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70- 76
70Ekstübasyon Sonrası Solunum Yetersizliği Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşmeHilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374-1380 Yeniden entübasyon sıklığında ve hastanede kalış süresinde azalma (özellikle KOAH'lı hastalarda) Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353
71Ventilatörden Ayırmada NİVKOAH’a bağlı hiperkapniAkut pulmoner ödemEkstübasyon sonrası glottik ödem olgularında seçkin weaning yöntemi
72Ventilatörden Ayırma StratejileriBasınç ve FiO2 desteği azaltılırDaha sonra NIV’siz zamanların süresi uzatılırNİV sadece gece uygulanırHasta 24 saati maskesiz tolere edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır
73İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan HastalarEntübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90) Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487
74 Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun gelişimine bağlıdır ‘DNR’ kararı alınan hasta konforu desteklendiğinde NİV'dan fayda görebilir0102030405060708090Entübasyon YB mortalitesi Hastanemortalitesi(%)StandartNİVHilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve 'DNR' Kararı Alınan Hastalar
75NİV Nozokomiyal Enfeksiyonları Engellermi?NPPV (n=129) ETI (n=607)NPPV-ETI (n=25)P değeriVentilasyon günü 5±4 10±12 19±13 < 0,01YB günü 6±5 12±16 21±13 < 0,01SVK % 24 69 80 < 0,01İdrar sondası % 44 94 92 < 0,01Mortalite % 10 26 12 < 0,01Nozokomiyal Enfeksiyon Ventilatöre Bağlı PnömoniRO %95 Kİ RO % 95 KİNPPV-ETI 2,27 0,95-5,44 1,01 0,11-9,78ETI 1,95 1,06-3,58 4,07 1,25-13,24Nourdine 1999, ICM
76
77NIV BAŞARISININ BELİRTİLERİ Aşırı şiddetli olmayan asidemi (pH<7.35 >7.10) Aşırı şiddetli olmayan hiperkapni (PaCO2>45 mmHg, <92 mmHg) PaCO2 ve pH da 2 saat sonra düzelme Ambrosino N, Thorax 1995;50:755-7. Anton A, Chest 2000;117:828-33.
78NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ GCS >11, APACHE II < 29 Confalonieri M, Eur Respir J 2005;25:1130-1. Kooperasyon ve ensefalopati yokluğu Carlucci A, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:874-880.
79
80NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ Öğrenme ve deneyim Carlucci A, Intensive Care Med 2003;29:419-425
81Nasıl Başlanmalı? Hastaya açıklama yapılmalı Hastanın başı 45o’ye yükseltilmeli Uygun maske seçilmeli O cmH2O PEEP ve 8-10 cmH2O PS ile başlanmalı Başlangıçta maske elle tutulmalı Maske sabitlenmeli PEEP ve PS yükseltilmeli (5 cmH2O PEEP ve 12-15 cmH2O basınç desteği) IPAP (8-20cmH20) EPAP (3-5 cmH20) VT (10-15 ml/kg) Tepe basıncı 20 cmH2O aşmamalı Monitorizasyon (SaO2, AKG, EtCO2) Gerekirse sedasyon
82NİV’e Başlama AlgoritmiBaşlaHastalar•KOAH•Akut hiperkapnik Solunum Yetmezliği•Muhtemel EntübasyonKontrendike•Apne•Kooperasyon yok•Havayolunu koruyamıyor•SAB <90mmHg•Geçirilmiş travma/cerrahi•ACSBaşlangıç Ayarları•Oronasal maske•PSV•IP’ı hastaya göre titre et•EP’ı <5 cm H2O’a ayarla•FiO2’ yi SpO2 >90% olacak şekilde titre etİzle•Hasta Konforunu•Dispne düzeyini•KH,SS,SpO2•Yardımcı solunum kasları •Solunumsal paradox•Hasta-ventilatör uyumu•Maskeden kaçaklar •30-60 dk sonra kan gazıUyumu Artırmak için•Hastayı yönlendir•Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal•FiO2 ayarla•Sedasyon sağla•Sürekli veya aralıklı kullanıma karar verBaşarısız•Mental durum bozuluyor•Solunum sayısı>35•Hemodinamik instabilite•Solunumsal asidozun kçtüleşmesi•SpO2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor•Hasta istemiyorEntübasyonu düşünEvetEvetHayırEvet
83Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygulaBakım:•Gastrik distansiyon?•Bronkodilatatör tedavi•Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak?Tolere edebildiği kadar titre et:•PS hedefi 10 cm H2O, tolere ediyorsa ayır•FiO2 of %40, SpO2 > % 90 ise ayırNIV’dan ayırma denemeleriYorgunluk belirtilerini izle, şayet:•Solunum sayısı>25•Dispnede kötüleşme•Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış•Hasta istiyorsaTekrar NIV’a başlaNIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saatNIV’u sonlandırEvetHayır
84NIMV başarının belirleyicileri Maske uyumu Yapay solunum cihazı ile uyum İyi nörolojik tablo Yaş Dişlerin varlığı Oral veya havayollarında az sekresyon Pnömoni olmaması Hiperkarbinin aşırı olmaması (>45 <100 mmHg) Asideminin aşırı olması (<7.35 >7.1) APACHE skoru (>21) 2 saat uygulama sonrası vital parametrelerin ve kan gazlarının düzelmesi
85Başarısızlığın işaretleri pH, NIMV’dan önce < 7.20 ve NIMV’dan 1-2 saat sonra < 7.30 ise Hasta başvurduğunda ve ilk NIMV seansından sonra PaCO2 > 90mmHg ise Eşlik eden diğer hastalıklar mevcudiyeti Ajitasyon, koopere olmama, NIMV’u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olması
86NİV Başarısını Belirleyen Etkenler Ventilatör senkronizasyonu Düşük Apache II skoru Kaçak olmaması Az sekresyon olması pH’nın düzelmesi Oksijenasyonun düzelmesi Solunum hızının düşmesi PaCO2’nin düşmesi Nörolojik skorun düzelmesi
87 NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal entübasyon + Mekanik Ventilasyon her an bir seçenektir. 2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal entübasyon geciktirilmemelidir.
88NIV? IMV? Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif plevral effüzyon) Ağır asidoz Yaşamı tehdit eden hipoksemi ( PaO2 < 40 veya PaO2/FiO2 < 100) NİMV’nun kontrendike olduğu durumlar AKG’da pH < 7.25 ve/veya ensefalopati bulguları olan hastalarda genellikle NIMV tedavisi yetersiz
89Noninvaziv ventilasyonun istenmeyen etkileri ve komplikasyonları Hava kaçağı % 80-100 Rahatsızlık hissi % 30-50 Eritem % 20-34 Cilt nekrozu % 13-46 Mukozalarda kuruma % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Aerofaji % 5-10 Klostrofobi % 5-10 Aspirasyon pnömonisi < % 5 Pnömotoraks < % 5Perrin C. Muscle Nerve 2004;29:5-27
90Kanıta Dayalı Tıp NİVGüçlü (randomize kontrollü çalışmalar)KOAH alevlenmeleriKardiyojenik pulmoner ödemİmmünsuprese hastalarKOAH hastalarında weaningGüçsüz (tek kontrollü çalışma, olgu serileri)AstımKistik fibrozPostop solunum yetersizliğiDNR hastalarZayıf (olgu serisi veya tek olgular)ARDSTravma
91Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.
92SonuçNIV genel bir çözüm değildir, Başarı doğru hasta seçimi ve uygun metodolojiye bağlıdır, İnvazif ventilasyonun çoğu komplikasyonlarını engeller
93 Solunum yetersizliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90), NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır, En fazla faydalanan hastalar KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır.Sonuç
94Sonuç NIV’un ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunması gerekir, İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme olmassa invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir NIV uygulanan ortam invazif mekanik ventilasyon uygun şekilde organize edilmelidir
95 Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD Noninvazif ventilasyonun akut respiratuvar yetersizlik tedavisinde etkin olduğu, hastalarda NIV sırasında oluşacak ventilasyon yetersizliğini erken tanımak için güvenli bir şekilde monitorize edilmeleri gerektiği, böylece akut solunum kriz başlamadan entübe edilmelerinin sağlanacağını, Noninvazif ventilasyon uygulamasının uygun hasta seçimi ve deneyimli yoğun bakım ekibi tarafından yapılmasıyla hasta sonuçlarının daha iyi olacağını belirtmişlerdir. Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.
96TEŞEKKÜR EDERİM
Non-invazif Ventilasyon
Yazar :
Ali GÜNERLİ
Yıl : 2020
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle