Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
---|---|---|---|
01. | Otoloji̇k Ve Nörootoloji̇k Cerrahi̇ Gi̇ri̇şi̇mlerde Anestezi̇ | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
OTOLOJİK VE NÖROOTOLOJİK CERRAHİ GİRİŞİMLERDE ANESTEZİProf Dr Sermin ÖZTEKİN
Otolojik girişimler Timpanoplasti Stapedektomi veya ossikuloplasti Mastoidektomi ve cholesteoma’nın giderilmesi Miringotomi Ventilasyon tüpü yerleştirme Cochlear implantasyon (Biyonik kulak ameliyatı)
Nörotoloji veya nöro-otoloji• Ménière hastalığı• Vestibüler nörit gibi vestibüler hastalıkları• Kafa tabanı ile bağlantılı fasiyal sinir paralizisi• İşitme kaybı ve sağırlığı içeren fasiyal sinir hastalıkları• Vestibular schwannoma (acoustic neuroma) gibi kafa tabanı tümörleri
• Dış Kulak yolu: N. Aurikulotemporal • Kulak kepçesinin orta-alt kısmı ve dış kulak yolunun bir kısmı: N. Aurikülaris• Konka ile dış kulak yolu: N. Vagusun auriküler dalı• Timpanik kavite: N. Timpanikus
Otolojik Girişimlerde Anestezi • Kansız bir cerrahi sahanın sağlanması• Hastanın baş pozisyonuna dikkat edilmesi ve havayolu yönetimi• Fasiyal sinir monitörizasyonu• Orta kulak üzerine N2O etkisi• Yumuşak ve sakin bir uyanma• Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi
ANESTEZİ SEÇİMİ • Lokal anestezi:• Lokal anestezi altında girişim planlanan hastalar iletişim kurulabilir ve işbirliği yapılabilir olmalı• Genel anestezide olduğu gibi detaylı preoperatif değerlendirme uygulanmalı• Epinefrinin güvenli dozu 0.1 mg ve 20 dakika sonra tekrar edilebilir
Lokal anestezi SEDASYON• Propofol. (0.5-0.7 mg/kg İ.V)• Midazolam (0.02-0.04 mg/kg İV)• Cerrahi işlemden 30 dakika önce İM atropin ve meperidin ile premedikasyon• Operasyon salonunda 5-10 mg diazepam İV
Lokal anestezi Avantajları Daha az kanama Postoperatif ağrı az Erken mobilizasyon Maliyet-etkinlik ve işlem sırasında işitme testini yapabilme Dezavantajları• Hastanın komforsuz koşulları tolere edememesi• Ani hareket etme olasılığı• Olası solunum depresyonu veya havayolu obstrüksiyonu• Toksisite olasılığı
Genel anesteziHasta pozisyonuAzot protoksit ve orta kulak basıncıKontrole hipotansiyon
Hasta pozisyonuVenöz tıkanma ve konjesyondan kaçınmak; • boynun aşırı ekstansiyonu ya da başın aşırı torsiyonundan kaçınılması• brakiyal pleksus ve servikal vertebra hasarı• karotid kan akımında etkilenme• ayrılan aterom plağı ile emboli• Çocuklarda C1–C2 luksasyonu, atlantoaksiyal instabilite
• 10 yaşında erkek çocuk hasta• Kronik otitis media, GA sol kulağa timpanoplasti• Öykü: 4y adenotonsillektomi ve iki kulağa vent. Tüpü yerleştirme• Supin poz.da sağa rotasyonda operasyon (1.5 sa)• Ağrılı tortikollis ve baş sağa dönük sabit• Konservatif servikal traksiyon ile iyileşme
• 4.5 y• Ventriküler septal defekt onarımı • Postoperatif spinal kord kompresyonu
Grisel sendromu; non- travmatik atlantoaksiyal subluksasyon Baş-boyun enfeksiyonuna sekonder, rutin otolaringolojik girişimler• 1950- 2006, 71 yayın -48 inklüzyon kriterlerini içeren yayın sonuçları-
•AARS; sık değildir; ancak, en çok çocuklardaOLGU 1: 7 y erkek çocuk , sağ kulakta nevüs rezeksiyonu, supin pozisyon ve baş sol yana rotasyonda 1 sa 36 dak GA (kas gevşetici kullanmadan) postop 1 gün ağrılı sol tortikollis, boyun hareketi sınırlı postop 5. gün CT ile AARS tanısı traksiyon tedavisi 3 ay collar kullanımı
OLGU 2:• 8 y kız çocuk hasta, timpanoplasti• GA (sev., fent., N2O, vekuronyum)• Baş: sağ yana rotasyonda 2 sa 48 dak• Postop 1. gün ağrılı sol tortikollis- tanı: miyotonik tortikollis-• 8 ay sonra residual cholesteatoma için timpanoplasti: 1 sa 32 dak• postoperatif 1 gün: Boyunda tonus artışı ve Trismus• postoperatif 11 gün: CT ile AARS• Traksiyon tedavisine karşın Subluksasyon tekrarlamış• Traksiyondan 3 ay sonra cerrahi olarak C1–C2 post. Artrodez• 1 yıl sonra boynun tam hareketi sağlanmış
1. Bilgilendirilmiş Onam2. Preoperatif Muayene• Preoperatif servikal rotasyonun sınırları kontrol edilmeli, kas gevşeticilerin etkisi ile normal sınırlar aşılabilir 3. Uygun Cerrahi Pozisyon• Boynun aşırı rotasyonundan sakınılmalı• Başın pasif agresif rotasyonu veya ekstansiyonundan kaçınılmalı• Atlas’ın aks üzerinde fizyolojik rotasyon sınırları her iki yana 25-53 °, boynun rotasyonu 60° den az olmalı• J Anesth (2010) 24:598–602AARS riski olan hastada perioperatif bakım önerileri
4. Postoperatif Kontrol • Başın pozisyonu ve başın rotasyonunun sınırları anesteziden derlenme aşamasında ve operasyondan sonraki gün kontrol edilmeli• AARS daima 24 sa içinde gelişmez• Erkenden nöroşirürji konsultasyonu ile, servikal komplikasyonun erken tanısı ciddi sonuçlanacak komplikasyonları önlemek için zorunludur J Anesth (2010) 24:598–602
Fasiyal sinirin korunması Kas gevşetici kullanılması halinde kas yanıtının en azından % 30’unun korunmuş olması Herhangibir ani hareket cerrahi işlemi tehlikeye atabileceğinden TOF ile belirlenecek şekilde parsiyel nöromüsküler blokaj yapılması Orta etki süreli non-depolarizan kas gevşeticiler kullanılması http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=leufSrBsDJg
N2O ve orta kulak basıncı: yüksek konsantrasyonda orta kulak boşluğuna hızla girer, östaki tüpü tıkalı ise orta kulak basıncı artar Timpanoplasti sırasında orta kulak atmosfere açık ve timpanik membran grefti yerleştirilceye dek basınç yok N2O inhalasyonu cerrahi sonunda kesildiğinde oluşan negatif basınç ile greft yer değiştirebilir
İntratimpanik basınçta artış ve negatif basınç sonucu: Timpanik membran rüptürü, orta kulaktaki kemiklerin dezartikülasyonu, hemotimpanum, barotravma, stapedotomi protezinde yer değişme , timpanoplasti greftinde kayma
SONUÇ: N2O hem indüksiyon fazında hem de anestezi kesildiğinde orta kulak basıncını değiştirir Cerrahi süresi postoperatif timpanometrik ölçümleri etkilemez N2O ile kombine kullanılan volatil anestezik ve postoperatif orta kulak basıncı arasında anlamlı ilişki yok• Teixeira FM, Tomita S, de Lima MA. Evaluation of tympanometric alterations in patients subject to general anesthesia with nitrous oxide. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.3 São Paulo May/June 2005• Katayama M, Panhoca R, Vieira JL, Rodrigues MM, Paschoal JR. Alterações da pressão no ouvido médio induzidas pelo óxido nitroso e suas implicações clínicas. Rev Bras Anest 1992; 42: 397-04.
N2O kullanımının maksimum % 50 konsantrasyon ile sınırlandırılması ve orta kulak kapatılmadan 15 dakika önce uygulamanın kesilmesi Timpanik membran kapatılmadan önce orta kulak boşluğuna hava flaş edilerek basınç azalmasından kaçınılabilir Donlon JV, Doyle Jr DJ. Anesthesia for ENT surgery. In Miller RD. Miller’s Anesthesia 6th ed 2010: (65) 2527-49 •.
Çocuklarda anksiyete, ağrı nedeniyle, aspirasyon, otomikroskopik muayene gibi işlemler kulakta travmaya yol açabilir veya muayene eksik kalabilir Sedasyon ve analjezi amacıyla, 2 yaş üzeri olgularda, N2O-O2 inhalasyonu düşük ağrı skorları ve minör yan etki ile yararlı olabilir
Miringotomi ve tüp yerleştirme• Premedikasyon önerilmez• Yüz maskesi /LMA• İnhalasyon ajanları +N2O• N2O : orta kulak basıncında artışa yol açar, avantaj oluşturur• Kronik otitli hastalarda tekrarlayan ÜSYE• Trakeal entübasyon yapılmayacak ise, cerrahinin ertelenme kriteri farklıdır
Kontrole hipotansiyon/İndüklenmiş hipotansiyon/ Hipotansif anestezi “Cerrahi girişim sırasında arteriyel kan basıncını hipotansif düzeylere kontrollü olarak düşürme konsepti” Cushing 1917 intrakraniyal cerrahi Gardner 1946• Normotensif hastalarda SAB= 80-90 mmHg OAB= 50-65 mmHg• Hipertansif hastalarda “baseline OAB’nın %30 oranında azaltılması”
Kontrole hipotansiyon sırasında otoregülasyon yeteneği kaybolur Bazı bölgelerde organ perfüzyonu iskemi ile sonuçlanabilir Yaşlı hastalarda bu risk daha da artar, OAB’nın 80 mmHg’nin altına düşürülmemesi (50-55 mmHg) Otoregülasyonun korunduğu durumda bile anemi varlığında iskemi riski artar
Nonkardiyak cerrahi sırasında 55 mmHg’dan daha az OAB değerleri artmış akut böbrek ve miyokardiyal hasar ile ilişkilidir (33.330)• ABH: %7.4• MH: %2.3 Anesthesiology 2013; 119:507-15
Kontrole hipotansiyonun kontrendikasyonları • Rölatif /Kesin kontrendikasyon• Kontrole hipotansiyon süresi güvenli cerrahi için gerekli en kısa süre ile sınırlandırılmalı • Operasyon sonlanmadan önce, arteriyel kan basıncı cerrahi hemostazın elde edilmesine izin vermek üzere normal değerlere döndürülmeli
PULMONER HASTALIK Astma KOAH Amfizem İskelet anomalileri • Hipotansif anestezi sırasında oksijen sunumunun idamesi• sorunluCİDDİ KORONER ARTER HASTALIK otoregülasyonda bozulma miyokard içinde kollateral dolaşım sahaları• Stenotik koroner arterlerle beslenen bölgeler arteriyel basınçtaki azalmaları tolere edemez, lokal hasar
İskemik strok Yakında MI, Anjina öyküsü Tedavi edilmemiş hipertansiyon Hepatik veya renal disfonksiyon bozukluğu Otonomik nöropati yakınması olan hastalar Anemi veya hipovolemisi olan ve glokom kontrolü zayıf olan hastalarda risk artar
Kontrole Hipotansiyonda MonitorizasyonMinimal standart monitorizasyon:• EKG• SpO2 • ENTCO2• Isı ve İnvaziv/non-invaziv arteriyel basınç ölçümü• Hipotansiyon indüklenmeden önce, kardiyovasküler stabilite için bir periyod olmalı• Tüm hipotansif ajanların verilme zamanı ve alınan yanıtlar kaydedilmeli• İdrar çıkışı ölçülmeli (uzun süreli uygulamada)
İdeal hipotansif ilaç nasıl olmalı? verilme kolaylığı olmalı öngörülebilen ve doz-bağımlı etki oluşturmalı hızlı etki başlangıcı olmalı etki kaybı hızlı olmalı toksik metabolitleri olmaksızın hızlı elimine olmalı vital organlara kan akımına etkisi minimal olmalı
Kontrole Hipotansiyonu İndükleme TeknikleriI. Fizyolojik Teknikler baş-yukarı kaldırma II. Farmakolojik Teknikler Volatil anestezikler: izofluran ve sevofluran İntravenöz İlaçlar: sodyum nitroprussid , nitrogliserin, labetalol, esmolol, klonidin ve deksmedetomidin, remifentanil, magnezyum sulfat
İzofluran• propofole kıyasla iç kulak kan akımı otoregülasyonunu olumsuz yönde etkiler; sadece düşük konsantrasyonları önerilir Sevofluran• cochlear kan akımını değiştirmeksizin direkt vazodilatasyon ile hipotansif etki gösterir• düşük havayolu irritabilitesi sonucu pediyatrik hastalarda inhalasyonla indüksiyon yapılması için iyi bir seçenek
REMİFENTANİL• Yeni bir µ-opiod agonisti• Alfentanilden 20-30 kat fazla analjezik güç• Hepatik-renal fonksiyonlardan ve uygulanan dozdan bağımsız olan hızlı klirens • Uygun derlenme profili
• propofol ile TİVA (n=30)• I. Grup: Remifentanil (n=10)• II. Grup: Alfentanil + Niproprussid (n=10)• III. Grupta Alfentanil + Esmolol (n=10)
Kontrollü hipotansiyon için hedeflenen SAB: 80 mmHg’ya ulaşılması gereken süre; Esmolol: 1dk Remifentanil: 2 dk KAH; Nitroprussid > esmolol ve remifentanil Orta kulak kan akımında düşüş; esmolol ile anlamlıSONUÇ:1. Remifentanil kontrole hipotansiyonu indüklemek ve kansız bir cerrahi saha oluşturmak için esmolol ve nitroprussid kadar etkili bir ajan 2. Nitroprussid grubunda saptanan hiperkapni, asidoz ve kalp atım hızı artışı gibi dezavantajlar içermez Degoute ve ark, 2001
n=40Yaş: 8-9Grup I : (n=20) Sevofluran + RemifentanilGrup II: (n=20) Sevofluran + Alfentanil + Nitroprussid
• Hedeflenen OAB = 50 mmHg Pediyatrik orta kulak cerrahisinde; Sevofluran ve Remifentanil kombinasyonu ile oluşturulan balans anestezisi spesifik bir hipotansif ajana gereksinim duyulmaksızın iyi cerrahi koşullar sağlar
Orta kulak cerrahisinde balans anestezisi ile TİVA’nın karşılaştırılması: POBK, ağrı ve cerrahi koşullarGrup I : Fentanil + Propofol + İzofluran (Balans An)Grup II: Remifentanil + Propofol (TİVA)• Mukherjee K et all. A comparison of total intravenous with balanced anaesthesia for middle ear surgery: effects on postoperative nausea and vomiting, pain, and conditions of surgeryAnaesthesia. 2003 Feb;58(2):176-80.
TİVA Grubu’nda: Skorlanan operasyon koşulları daha iyi POBK ve antiemetik gereksinimi anlamlı şekilde daha düşük Postop ilk 20 dk’ da daha yüksek olan morfin gereksinimine karşın, POBK insidansında artış yok Anestezi idamesinde kullanılan propofol POBK’yı önleyici etkiye sahip • Mukherjee ve ark, 2003
Sevofluran+ MgSO4 MgSO4:NMDA reseptör antagonisti ve vazodilatatör Daha az postoperatif bulantı kusma (PBK) yakınmasıSevofluran+RemifentanilOAB ve KAH: benzer etki
Postoperatif KomplikasyonlarPBK insidansı: %62-80• Hastanın demografik özellikleri• PBK öyküsü• Anestezi tekniği, N2O kullanımı• Anestezi ve operasyon süresi• Cerrahi deneyim
Propofolün hem indüksiyon hem de genel anestezi idamesinde yaygın olarak kullanılması ile PBK dramatik olarak azalır
Grup D (n=40): deksametazon 10 mg/kg Grup DM (n=40): deksametazon 10 mg + midazolam 0.075 mg/kg Grup C (n=40): normal saline SONUÇ: PBK insidansı Grup DM’de < Grup D (anlamlı değil)
GA- timpanomastoidektomi (n=100)Grup O (n = 50) ondansetron 4 mg Grup OD (n = 50) ondansetron 4 mg + deksametazon 8 mg • Operasyon bitiminden 30 dak önceSonuç :Ondansetron ve deksametazon kombinasyonu ile profilaksi orta kulak cerrahisinde bulantı kusma insidansını azalttı.• Panda NB, Bharadwaj N, Kapoor P, Chari P, Panda NK. Prevention of nausea and vomiting after middle ear surgery: combination of ondansetron and dexamethasone is the right choice.J Otolaryngol. 2004 Apr;33(2):88-92.
Grup I: ondansetron (0.1 mg/kg) Grup II: deksametazon (0.15 mg/kg) Grup III: ondansetron (0.1 mg/kg)+deksametazon (0.15 mg/kg) • Anestezi indüksiyonundan 10 dak önceSonuç:Ondansetron ve deksametazonun kombine kullanımı ile yapılan profilaktik tedavi tek başına kullanımlarına kıyasla daha üstündür
Bulantı kusma sıklığını artıranfaktörler Postoperatif ağrı Baş dönmesi Ani hareket değişiklikleri de derlenmede minimalize edilmeli
• Prospektif 73 erişkin, orta kulak cerr.• postoperatif 1. gün• QUIPS (quality improvement in postoperative pain management)Sonuç: postoperatif 1. gün ağrı orta derecede Sağlıklı hastalarda ağrı yakınması daha fazla, önceki tedavilere karşın analjezik talep eden hastaların tedavisi gözardı edilmemeli