| Sıra | DOSYA ADI | Format | Bağlantı |
|---|---|---|---|
| 01. | Periyodik Ateş Sendromları | ppt | Sunumu İndir |
Transkript
Periyodik Ateş Sendromları Dr. Ömer Demirbağ Doç. Dr. Nuray Aktay Ayaz Prof. Dr. Yılmaz Tabel
Ateş • Ateşin tekrarladığı ve ayırıcı tanıda enfeksiyonların dışlandığı durumlarda – Neoplastik hastalıklar – Romatolojik hastalıklar – Bağışıklık sistemi yetersizlikleri – Çeşitli endokrin ve metabolik bozukluklar – Periyodik ateş sendromları
Periyodik Ateş Sendromları • Otoinflamasyona bağlı sistemik inflamatuvar yanıtın izlendiği • Belirgin bir enfeksiyon ajanının saptanamadığı • Bulaşıcılık göstermeyen • Temelde ortak olan bazı klinik özelliklere sahip • Ateşe eşlik eden belirti ve bulgularla karakterize hastalıklar bütünüdür.
.
Tekrarlayan Ateş Klinik Bulgular Ayırıcı Tanı Üst solunum yolu yakınmaları Yineleyen viral hastalıklar Yineleyen ciddi bakteriyel, viral ve mantar enfeksiyonları İmmün yetmezlik Ataklar sırasında nötropeni Siklik nötropeni Ataklar arasında kötü klinik görünüm Malignite ya da sistemik inlamatuvar hastalıklar Ataklar arası ciddi yüksek kan testleri Malignite Diğer hastalıklara özgün bulgular İBH, malignite Enfeksiyon ajanlarına maruziyet Bruselloz, sıtma
Periyodik Ateş Sendromları Otoinflamatuvar Hastalık
Doğal bağışıklık sisteminin hücre ve molekülleri Genetik yatkınlığı olan bireyde Otoinflamatuvar hastalıklar Artmış inflamasyonun neden olduğu klinik belirti ve bulgular
Periyodik ateş sendromlarının genel özellikleri • Altı aydan uzun sürede düzenli ya da düzensiz aralıklarla yineleyen ateş atakları • Tetikleyici faktör ? (FCAS’ta soğuk, HIDS’te aşı) • Ateş, poli-serözit (peritonit, plevrit, perikardit), döküntü, konjunktivit eşlik edebilir. • Atak sırasında çok belirgin akut faz yüksekliği • Ataklar arası şikayet yok ve lab genellikle normal • Otoantikor saptanmaması • Çoğunlukla ilk şikayetler erken çocuklukta başlar ve %80- 90’ı çocukluk çağında tanı alır
Monogenik Periyodik Ateş Sendromları • Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) • TNF reseptör ilişkili periyodik sendrom (TRAPS) • Hiperimmünoglobulin D sendromu (HIDS) • Kriyopirin ilişkili sendromlar Ailesel soğuk otoinflamatuvar sendrom (FCAS) Muckle-Wells sendromu Kronik inflamatuvar nörokutanöz artropati (CINCA / NOMID)
İdiyopatik Periyodik Ateş Sendromu • Periyodik Ateş Aftöz Stomatit Faranjit Adenopati Sendromu (PFAPA)
Ailesel Akdeniz Ateşi -Otozomal resesif kalıtsal periyodik ateş sendromları arasında en sık görülenidir -16. Kromozomun kısa kolu üzerinde yer alan MEFV (Mediteranean Fever) gen mutasyonları -781- aa’dan oluşan ve doğal immünitenin temel hücreleri olan granülositler, monositler, dendritik hücreler, serozal hücreler ve sinoviyal fibroblastlarda eksprese olan pirin (marenostrin) proteinini kodlar.
Ailesel Akdeniz Ateşi • Sefarat Yahudileri • Askenazi Yahudileri • Türkler • Araplar • Ermeniler • İtalyanlar, Yunanlılar Genetik taşıyıcılık oranı 1:3-5 M694V, V726A, E148Q, Mezopotamya’dan gelen mutasyonlar
Ailesel Akdeniz Ateşi -Hastaların %90’ı 20 yaşından önce bulgu vermektedir. -Geç başlangıçlı hastalık daha hafif belirtilerle seyretmektedir. -Atak aralarında tam bir iylik hali vardır. - Stres, enfeksiyonlar, menstrüasyon atakları tetikleyebilir.
Tel-Hashomer Kriterleri (1967)
Rheumatology 2009;48:395–398 doi:10.1093/rheumatology/ken509 Advance Access publication 4 February 2009 A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood Fatos¸Yalcınkaya1, Seza Ozen2, Zeynep Birsin Ozcakar1 , Nuray Aktay2 , Nilgun Cakar3 , Ali Duzova2 , Ozgur Kasapcı , Atilla H. Elhan5 , Beyza Doganay5 , Mesiha Ekim1 , Nazlı Kara3 , Nermin Uncu3 and Aysin Bakkaloglu • 1. Ateş (aksiller >38 °C) *en az 6-72 saat • 2. Karın ağrısı *en az üç atak • 3. Göğüs ağrısı • 4. Artrit • 5. Ailede FMF hikayesi Tanı: En az 2 kriter Sensitivite: %86,5 Spesifisite: %93,6
Ailesel Akdeniz Ateşi Laboratuar • CRP • SAA • Lökosit sayısı • ESH • TİT, İdr pr/kr • Mikroalbüminüri • AST, ALT, Üre, Kreatini • Tam kan sayımı Genetik Analiz • %80-85’inde homozigot (M680I/M680I gibi) veya kompound heterozigot (M694V/ E148Q gibi) mutasyon • %15-20’de tek heterozigot(M680I/- gibi) mutasyon • Tipik FMF şikayetleri olmasına rağmen %5-10 hastada MEFV mutasyonu saptanamaz • Patojen mutasyonlar; M694V, M694I, M680I, V726A, E148Q
FMF-Amiloidoz • FMF’in en ciddi, tek letal bulgusu • Tedavi edilmeyen hastaların çoğunluğu (%90) 40 yaşına kadar amiloidoz geliştirir • Vakaların %6’sında ise erken dönemde (10 yaşına kadar) amiloidoz gelişir • Bazı vakalarda febril serozal atakları takiben gelişirken (fenotip 1) • Bazı vakalarda febril serozal ataklar oluşmadan gelişir (fenotip 2) Tekrarlayan İnflamasyon Atakları AMİLODOZİS
FMF Tedavisi ve Kolşisin • 1972’de Emir Özkan ve Goldfinger tarafından aynı anda tanımlanan kolşisin • Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan kolşisin mitozu metafazda keserek hücre bölünmesini durdurur. • Çocuklarda kullanım dozu 1.2 mg/m2/gün. En az 1 mg/gün dozunda kullanılmalıdır. • En üst kullanım dozu ise 2 mg/gün’dür Kolşisin Colchicum autumnale L (Fam. Liliaceae, Güz çiğdemi)
Tedavi Kolşisin: 0-5 yaş: 1x1 tb 5-10 yaş: 2x1 tb >10 yaş: 3x1 tb -Etkili ve güvenli bir ilaç (ishal,myalji, myozit, geçici lökopeni, trombositopeni, AST-ALT yüksekliği) -Sitokrom P-450 yi inhibe eden ilaçlar toksisite yaratbilir
Tedavi • %60-70 tam yanıt • %20-30 kısmi yanıt • %5-10 dirençli • Dirençli hastalarda IL-1 blokerleri Anakinra (Kineret) Canakinumab (İlaris)
Share önerileri-AAA • AAA klinik bir tanıdır. Genetik testle desteklenir ancak dışlanmaz. • M694 mutasyonu ya da ekzon 10 üzerinde 680-694 mutasyonu taşıyan hastalarda şiddetli hastalık geçirme riski vardır. • E148Q varyantı sık görülen, patojenik özelliği bilinmeyen bir varyanttır ve tek başına varlığı FMF tanısını desteklemez. • İki patojen varyantı olan belirtisiz kişilerde eğer AA amiloidozu riski varsa yakın izlenmeli ve tedavi açısından değerlendirilmelidir.
Yağmur, 8 yaşında kız hasta Yakınma: 5 yaşından bu yana devam eden aralığı değişken olmakla birlikte 2 hafta ile bir ay içerisinde yineleme gösteren karın ağrısı ve ateş Ara dönemde son derece iyi ve sağlıklı Özgeçmiş: Öz yok, IVF ile gebe kalan annenin üçüz çocuklarından biri Soygeçmiş: Annenin 3.derece akrabasında AAA, bir kişide diyaliz öyküsü FM: Gelişimi normal, sistem muayeneleri normal Lab: Atak dışı kan sayımı, CRP, ESR normal SAA:23mg /L (N<3,3) Klinik + aile öyküsü nedeniyle genetik analiz istendi Öneri: Atak sırasında kontrole çağırılıp AFR yanıtının yeniden değerlendirilmesi planlandı. Atak sırasında: Lökosit:12300, CRP:33 mg/L, ESR:41 mm/sa, SAA:53,4 mg/L Tedavi: 1mg /gün 2 dozda Kolşisin Genetik analiz: M694V/M680I Tanı: Ailevi akdeniz ateşi
• 1987… – Gary Marshall, Alexander Lawton ve ark. Periodic Fever Aphthous stomatitis Pharyngitis Adenitis
Periyodik ateş aftöz stomatit faranjit adenit (PFAPA) • Nadiren karın ağrısı, eklem ağrısı, mylaji ve baş ağrısı da izlenebilmektedir. • Her periyot antibiyotik ve antipiretikten bağımsız olarak 4-6 gün sürer ve her 3-5 haftada bir düzenli aralıklarla yineleme gösterir. • Hafif bir erkek dominansı (1,8/1) ve %30 oranında ailesel öykü vardır. • Herhangi bir laboratuvar test ile doğrulaması yapılmaz • Ataklar sırasında CRP yüksekliği ve lökositoz görülür. • Genetik bir neden saptanmamıştır.
1. Beş yaş altında başlayan, düzenli aralıklarla tekrarlayan, beş günden fazla sürmeyen ateş 2. Beraberinde ÜSYE semptomları olmaksızın farenjit ve duyarlı servikal LAP veya aftöz stomatit 3. Büyüme ve gelişmenin normal olması 4. Tek doz prednisolon ile atağın geçmesi Bu bulguların tümü olmalıdır…
PFAPA Tedavi • Steroid (0,5 mg/kg tek doz, ım, po) dramatik yanıt • Ancak steroid ile atak süresi kısalırken atak sıklığı artıyor • Tonsillektomi %70-80 etkili • Simetidine (40 mg/kg/gün 2x) %30 etkili • Ataklar ortalama 5 yıl sonunda bitiyor • %15’inde 18 yaşında halen atak var
Emir 2,5 yaşında erkek Yakınma: Ateş, halsizlik boyunda şişlik Özgeçmiş: 1 yaşında başlayan ve 3 haftada bir yineleyen ateş Hem yaz hem kış devam ediyormuş Annesi ‘’kurulmuş saat gibi’’ diye tanımlamış Döküntü yok karın ağrısı yok, hafif bacak ağrısı oluyormuş Ateşli dönem dışında oldukça iyi BGG yok FM: Farenks hiperemik, tonsiller üzerinde kriptler, tek taraflı 2 cm bulan LAP LAB: AFR yüksek, lökositoz, boğaz kx: üreme yok Tedavi: 1mg/kg ıv. Metilprednizolon ateş dramatik yanıt veriyor, birkaç atakta daha aynı tablo ve KS yanıtı izleniyor. Tanı: PFAPA Sendromu 4.5 yaşından sonra ataklar seyrekleşiyor ve KS uygulamaları daha nadir yapılıyor.
Tümör nekroze edici faktör ilişkili periyodik ateş sendromu (TRAPS) -Otozomal Dominant kalıtım -İlk tanımlama İrlanda /İskoç -TNFRS1A geni bulunduktan sonra TRAPS -TRAPS geni 12. kromozom üstünde TNF reseptör proteinini kodlar -Kuzey Avrupalılarda daha sık Başlangıç yaşı:3 yaş civarı Amiloidoz riski %25
Tümör nekroze edici faktör ilişkili periyodik ateş sendromu (TRAPS) • <4 yaş (ortalama 3 yaş) • Ateş (1-4 hafta) • Karın ağrısı • Artralji, artrit • Gezici myalji ve şişlik • Döküntü (3/4 hastada) • Baş ağrısı • Göğüs ağrısı • Lenfoadenomegali (boyun) • Konjunktivit, periorbital ödem • Amiloidoz %25 Kolşisin yanıtsız Steroid Anti - TNF Anti - IL1
Hiperimmünoglobulin D periyodik ateş sendromu (HIDS) -Otozomal resesif geçiş -İlk kez Hollanda kökenli bir ailede tanımlanmış, Hollanda da taşıyıcılık 1/65 saptanmış -12. kromozom üzerinde Mevolonat kinaz enzimini kodalyan MVK genindeki mutasyonlar -Azalmış MVK enzimi (%5-15) -Tam eksikliği daha ağır tabloya seyreden Mevolanik asidüri
Hiperimmünoglobulin D periyodik ateş sendromu (HIDS) • Küçük yaşta başlangıç • <1 yaş %78, <4 yaş %90 • Baş ağrısı • Lenfadenomegali (boyun) (bilateral, ağrılı) (%94) • Aftöz stomatit (rektal ve genital olabilir) • Eklem ağrısı, simetrik poliartrit • Karın ağrısı, diyare ve kusma (%82-%56) • Döküntü (makülopapüler, ürtikeriyal, peteşi/purpura) • Splenomegali • Ataklar 3-7 gün sürer, 4-6 hafta ara ile olur • Vücut sıcaklığı arttığında MVK aktivitesi daha da azalır (aşılar, enfeksiyonlar atakları tetikleyebilir • Atak sırasında akut fazlar yüksek • Serum IgD/IgA yüksek (%80) • İdrar mevalonik asit atılımı artmış • Amiloidoz %3 • Tedavi Kolşisin Atak sırasında KS Anti-TNF Anti-IL1
Seyid Ahmet, 6 yaşında erkek hasta Yakınma: 1,5 yaşından beri devam eden ayda 3 kez yineleyen 5-6 gün süren karın ağrısı ve ateş, dizde şişlik, bacak ağrısı, vücutta döküntü, halsizlik, oral aft Bu yakınmalarla MEFV analizi istenmiş ve normal gelmiş, buna karşın kolşisin tedavisi başlanmış, tedaviye yanıt gözlenmemiş. Detaylı sorgulandığında ataklarla birlikte kusma ve ishal olduğu, ilk atağının da 18. ay aşısı sonrası ortaya çıktığı öğrenildi Özgeçmiş: Nörojen mesane, reaktif havayolu astımı, atopik dermatit, raşitizm Soygeçmiş: Akraba evliliği yok, öz yok FM: Ağırlık:25 p boy:25-50 p sistem muayeneleri doğal Öneri: Kolşisin tedavisine yanıtsız, 6 gün süren sık ataklar, klinik bulgular, aşı sonrası ilk atak HIDS düşünülen hastadan MVK gen analizi istendi. Ataka sırasında görülmek üzere çağrıldı. 15 gün sonra kusma, ishal, karın ağrısı ve ateş ile başvurdu Lab: Atak sırasında wbc:11450, crp:10 mg/L, Esr: 19 mm/sa, SAA:32,9 mg/L Genetik analiz: G18R/- Tanı: Hiperimmünoglobulin D sendromu Tedavi: Anakinra 100 mg/gün sc Anakinra sonrası dramatik düzelme, 3 ay boyunca ateş yok.
Ailesel soğuk ilişkili otoinflamatuvar sendrom (FCAS) -Otozomal dominant geçişli -Soğuk ile tetiklenen yineleyen kısa süreli ateş, döküntü, konjonktivit, artralji, baş ağrısı, kusma, terleme atakları, 24 saatten kısa süreli -Havalandırma kullanılan ortamlar ataklara yol açabilmektedir -NLRP3 (CIAS1) gen mutasyonu -Yüksek akut faz yanıtı
Azra , 10 yaşında kız hasta Yakınma: Yüz ve vücutta 8 yaşından bu yana yineleyen özellikle çok soğuk olduğunda belirginleşen döküntü, halsizlik, eklem ağrısı Özgeçmiş: Öz. Yok Soygeçmiş: Akraba evliliği yok, öz yok FM: Ağırlık 90 p, Boy: 75-90 p Yüz ve gövdede, ekstremitelerde hedef lezyon benzeri ürtiker plakları Lab: CRP:6 mg/L, SAA: 15 mg/L ESR: 11 mm /sa Göz: normal KBB: Normal Öneri: Klinik bulgular, bu bulguların soğuk ile tetiklenmesi ve akut faz yanıtı yüksekliği nedeniyle hastada öncelikle FCAS tanısı düşünülerek CIAS1 gen analizi istendi Genetik analiz:V198M/- Tedavi: Canakinumab 150 mg/ 2 ay sc
Muckle-Wells Sendromu • 1962 yılında Muckle ve Wells tarafından tanımlanmıştır • Erken başlangıçlı otozomal dominant hastalık • Ateş (1-2 gün) • Ürtikeriyal döküntü (ağrılı olabiliyor) • Kas ağrısı, karın ağrısı, baş ağrısı • İşitme kaybı • Amiloidoz
Kronik infantil nörolojik kütonöz artiküler sendrom (CINCA) • Neonatal başlangıçlı multisistemik inflamatuar hastalık (NOMID) • Otozomal dominant, sporadik • Prematür doğum, atipik yüz görünümü, çıkık alın, basık burun • Kemiklerde lokal büyüme (artropati) • Ateş (uzun süreli) • Döküntü, kaşıntısızı ürtiker benzeri • Nörolojik bulgular (aseptik menenjit, konvülzyon, serebral ventrikül dilatasyonu..) • İşitme kaybı, üveit, optik disk ödemi
Tanı: CINCA • Prematüre doğum • Antibiyotik tedavisine rağmen yükselen akut faz reaktanları • BOS incelemesinde belirgin protein yüksekliği • Tekrarlayan ateş ve döküntü atakları • Tipik yüz görünümü • Belirgin artropati varlığı • Genetik analiz: NLRP3 geninde V198M/- • IL-1 bloker tedavisi ile klinik ve lab. bulgularında düzelme sağlanması
Periyodik Ateş Sendromları
Yazar :
Dr. Ömer Demirbağ
Doç. Dr. Nuray Aktay Ayaz
Prof. Dr. Yılmaz Tabel
Yıl : 2020
Anahtar Kelimeler
Daha fazla görüntüle